2023年11月，酉阳土家族苗族自治县人民政府办公室印发了《酉阳自治县健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《实施办法》），现将有关内容解读如下。

一、政策背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。为做好重特大疾病医疗保障工作，国务院办公厅、市政府办公厅先后出台了《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）、《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号），聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，结合酉阳实际情况，制定本实施办法。

二、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的重要指示批示精神，认真落实市第六次党代会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，结合我县实际制定困难群众医疗保障待遇标准。

三、适用范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。

对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。

对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，简称因病致贫重病患者，根据实际给予一定救助。

对城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、在乡老复员军人、优抚六十岁以上老兵、城乡重度（1-2级）残疾人员、家庭经济困难在校大学生等县政府规定的其他特殊困难人员，按原政策给予相应救助。

四、主要内容

《实施办法》由总体要求、重点任务和保障措施三部分构成。总体要求阐述了《实施办法》的制定依据和主要目的；重点任务包括科学确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、积极引导慈善等社会力量参与救助保障、优化经办流程和综合服务管理等；保障措施提出了加强组织领导、加强部门协同、加强基金预算管理的工作要求。其中，主要内容如下：

发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇；大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

1.分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助，对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。

2.医疗费用救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗的费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，纳入医疗救助保障。

3.倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，就医政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

4.协同救助。开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶相互衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推进实施综合保障。

5.健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。

五、核心政策问答

问1：医疗救助对象由哪些部门认定？

答1：特困人员、低保对象及低保边缘家庭成员由县民政局认定。返贫致贫人口、纳入监测范围内的农村易返贫致贫人口由县乡村振兴局认定。因病致贫家庭重病患者由民政部门会同医保部门等相关部门合理确定认定条件，目前市级文件正在制定中。

问2：倾斜救助如何开展？

答2：对规范转诊且在市内就医的救助对象，就医政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。对于一次性就医（不含普通门诊）经三重制度综合保障后医疗保险政策范围内的自付费用，特困人员金额达到3000元及以上的，对超出部分按60%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口达到4000元及以上的，对超出部分按60%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者和低保边缘家庭成员达到5000元及以上的，对超出部分按60%的比例救助。年度救助限额2万元，不计入特殊疾病医疗救助限额。

例如：

备注：三重保障为基本医保、大病保险、医疗救助

问3：医疗救助特殊疾病病种有哪些？

答3：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

问4：对未按规定转诊的救助对象是否救助？

答4：未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。目的是为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医。

问5：参保群众如何更方便快捷获得医疗救助？

答5：一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医药机构就医结算时实行与基本医保、大病（大额）保险通过国家医疗保障信息平台“一站式”结算；未通过“一站式”结算的，按照医疗救助手工报销经办流程进行审核结算支付。二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在县内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

举个例子，已在医保系统中明确低保对象身份的小李，在市内的医保定点医院就医时，只需持社会保障卡或医保电子凭证即可在医院完成结算，享受医疗救助待遇，无需再提供其他材料。

六、新旧政策差异

一是统一了重特大疾病医疗救助支付比例。对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按70%的比例救助，其他重特大疾病救助对象救助比例为60%。

二是明确了封顶线。年度救助限额分别为10万元、6万元。

三是新增了倾斜救助。对规范转诊且在全市范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。