2024年4月16日13时许，酉阳县万木镇铺子小学后不稳定斜坡治理工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约128万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》等法律、法规有关规定和《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县交通运输委、万木镇人民政府等单位人员组成的“酉阳万木重庆图展建筑工程有限公司‘4·16’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。并邀请酉阳县纪委监委、县检察院派员参加，共同负责事故调查相关工作。
调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生经过、原因，人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了防范措施及建议。
调查认定，酉阳万木重庆图展建筑工程有限公司“4·16”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故，现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
（一）工程参建单位情况
项目名称：酉阳县万木镇铺子小学后不稳定斜坡治理工程
建设单位：酉阳县隆达公路建设投资有限公司
监理单位：四川联恒工程咨询监理有限公司
施工单位：重庆图展建筑工程有限公司
1.酉阳县隆达公路建设投资有限公司（以下简称酉阳隆达公司）。该公司系项目建设单位，成立于2008年3月， 2018年1月改革为县属公益性国有企业，法定代表人林某，注册地址：重庆市酉阳县钟多镇复兴村环城路。公司经营范围：组织协调县域内交通基础设施的建设、经营管理及维护。持有相关资质证照，任命的管理机构负责人张某，技术负责人王某某，现场负责人邱某某。
2.四川联恒工程咨询监理有限公司（以下简称四川联恒公司）。系该项目监理单位，法定代表人蒋某某，注册地址：成都市武侯区人民南路四段68号31号楼。成立于2003年10月，经营范围：工程监理、招投标代理、造价咨询、工程项目管理与咨询服务。资质等级：公路工程甲级，持有相关资质证照。任命项目总监刘某某，专业监理向某某，监理员杨某，实际现场监理田某某。
3.重庆图展建筑工程有限公司（以下简称重庆图展公司）。系该项目施工总承包单位，法定代表人杨某某，注册地址：重庆市南岸区天文大道1号3-29。成立于1992年7月，注册资金6000万元，经营范围：园林绿化施工、设计；建筑工程、市政工程、公路工程施工总承包；专业承包建筑装修。资质等级：施工总承包公路工程三级。持有相关资质证照。重庆图展公司派驻项目经理为周某，技术负责人田某某，专职安全员王某某。
（二）项目分包转包情况
重庆图展公司与酉阳隆达公司签定施工合同后，将该工程内部承包给石某某、李某某，约定由李某某和石某自行组织实施该项目，同时履行安全生产相关职责，承担安全生产相关责任，公司仅承担技术支持和定期安全巡查检查。石某某、李某某承包这个项目后安排熊某某、石某某两人负责现场管理，并将人工挖孔桩的劳务承包给简某某，死者胡某某为人工挖孔桩工人。
（三）事故现场勘查情况
事故发生于2024年4月16日，事故现场位于万木镇铺子小学后方，经现场测量，胡某某坠落井深约11米，现场爬梯为钢筋电焊爬梯，且未延伸至井底，整个施工现场未封闭，没有实现封闭施工，故无法进行平安卡指纹打卡。
（四）事故发生经过
2024年4月16日6时30分许。酉阳县万木镇铺子小学后不稳定斜坡治理工程挖孔桩班组工人胡某某擅自进入工地进行挖孔桩施工，下到约11米深的井底后，因下雨停电无法施工，返回地面时由于现场爬梯未延伸至井底，用安全绳作为悬吊绳试图爬出挖孔桩的过程中意外坠落。因当日下雨项目部通知停工，且由于该项目未落实施工区域封闭和平安卡指纹打卡，导致事发后无人知晓。13时雨停后准备恢复施工时才发现胡某某在井底，待把胡某某救援上来后经现场确认已死亡多时。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
死者胡某，男，50岁，身份证号码: 513524********0437。户籍地址：重庆市酉阳县板溪镇扎营村7组38号，生前系万木镇铺子小学后不稳定斜坡治理工程挖孔桩班组工人。
2.直接经济损失
本次事故的直接经济损失主要为丧葬及善后赔偿费用，共计128万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故救援及信息报送情况
事故发生后，现场管理人员熊某某立即组织人员进行救援，同时电话报告石某某，石某某拨打110和120，把胡某某救援到地面上来以后发现已经死亡多时。后由万木镇政府向县应急管理局报送事故情况。
（二）医疗救治及事故善后
事故发生后石某某拨打120急救电话，14时30分许，万木卫生院救护车到达现场，经现场确认胡某某已经死亡多时。项目部立即组织相关部门及人员介入善后处置，确保社会稳定。工程参建各方积极与死者家属沟通协调，开展安抚和善后事宜，2024年4月17日双方达成赔偿协议，赔偿死者家属128万元。截至目前，事故善后事宜已结束，各项工作有序开展，无社会不稳定因素。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，事故单位现场处置有效，现场作业人员立即拨打了110和120报警电话，积极参与救援，有效控制作业风险，安全有序开展相关工作；及时救治受伤人员，按时向有关单位和部门报送相关信息。积极稳妥开展善后处置工作，事故应急处置及时有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.人的不安全行为。胡某某安全意识淡薄，在项目通知下雨停工的前提下，擅自进入施工区域作业是事故发生的直接原因。
2.物的不安全状态。施工单位未严格执行抗滑桩安全专项施工方案，落实安全卡指纹打卡的规定，导致胡某某意外坠落后无人知晓，数小时内都未得到有效救援。
（二）间接原因
1.重庆图展公司。作为该项目施工单位，未严格落实安全生产主体责任，主要表现为：
（1）安全生产教育和培训不到位。没有组织对胡某某等人进行三级安全教育培训，没有对下属班组人员进行安全技术交底。
（2）事故隐患排查不到位。没有落实生产安全事故隐患排查治理制度，定期对安全隐患排查治理，没有组织班前安全隐患排查和班前安全教育。
（3）作为项目总承包单位未按照挖孔桩专项安全施工方案的要求，为挖孔桩班组施工人员提供符合规定的劳动用具。
2.项目经理周某由于对安全生产所必需的资金投入不足，未实现施工区域封闭施工，导致安全卡指纹打卡无法落实。
四、相关参建单位安全管理情况
（一）重庆图展建筑有限公司
除发现上述问题外，作为项目总承包单位，重庆图展公司人员配备不到位，虽然配备了项目经理、技术负责人和专职安全员，调查发现因项目转包，相关人员都未到现场履职，只是提供技术支持和定期巡查。
（二）四川联恒工程咨询监理有限公司
经调查，发现四川联恒工程咨询监理有限公司有派驻人员安全履职不到位，项目总监及派驻专业监理实际到项目履职实际天数不足，实际现场履职监理员与派驻监理员不符。
（三）酉阳县隆达公路建设投资有限公司
作为该项目的业主单位，酉阳隆达公司完善了项目的立项、可研、选址、初设批复以及施工许可等报建程序，委托了有资质的监理公司进行施工安全质量的监管，派遣了有资质的人员进行现场管理，派驻人员也基本履行了定期安全督查巡查职责，但存在对施工单位、监理单位派驻人员管理不到位的情况。
五、相关单位履职情况
（一）县交通运输委
1、县交通运输委。通过调查，县交通运输委依法对该项目进行了行政审批，对该项目的可研、方案、初步设计、施工设计、施工许可进行了批复。按照《2024年度交通行业安全生产监督检查计划》于2024年3月18日对该项目进行了建设安全突出违法行为检查，发现未设置临边洞口防护设施等5个安全隐患，并出具了《交通建设工程质量监督行政执法意见书》（酉质监意见〔2024〕16号），要求建设单位及时组织监理单位、施工单位对工程质量安全问题进行全面检查整改。按照要求基本履行了相应职责，未发现相关工作人员有失职渎职行为。今年以来，我县交通领域已经发生4起亡人安全生产事故。
（二）万木镇人民政府
制定并下发了《万木镇2024年年度安全生产监督检查计划》，文件中确定由镇应急办对辖区内重点企业开展安全监督检查。3月25日，对该项目进行了专项检查，发现了现场工人未穿戴安全防护用具、现场用电不规范等3个方面的问题，并下了整改通知书，要求限期整改并回复。按照要求基本履行了相应职责，未发现相关工作人员有失职渎职行为。
六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议免于责任追究人员
胡某，男，50岁，家庭住址：重庆市酉阳县板溪镇扎营村7组38号，身份证号码:513524********0437，生前系万木镇铺子小学后不稳定斜坡治理工程挖孔桩班组工人。项目停工期间擅自进入工地下井施工，导致本次高处坠落事故的发生，对事故的发生承担直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，本应由司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位
重庆图展公司，作为施工总承包单位，未严格执行抗滑桩安全专项施工方案，未落实安全卡指纹打卡的规定，安全生产教育和培训不到位、事故隐患排查不到位、安全生产所必需资金投入不足、安全防护用具配备不足。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”第二十五条第三项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；”第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规定制定和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九条第二项“当事人有下列情形之一的，应当从轻或减轻行政处罚：（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的”，建议由酉阳县应急管理局给予其罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的个人
周某，作为酉阳万木铺子小学后不稳定斜坡治理工程项目经理，由于安全生产所必需的资金投入不足，未实现施工区域封闭施工，导致安全卡指纹打卡无法落实，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 “（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”。以及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》的有关规定。建议由酉阳县应急管理局给予其罚款的行政处罚。
（四）建议移送行业主管部门处理的单位
四川联恒监理公司，作为项目的监理单位，派驻的项目总监及相关人员长期不在施工现场，未按规定到岗履职。建议移交县交通运输执法支队调查处理。
（五）建议督促整改并给予通报批评的单位
1.酉阳隆达公司，作为项目的业主单位，明知施工单位的项目经理、技术负责人以及监理单位总监未到岗履职而不督促整改。建议由县交通运输委督促整改，落实参建单位的安全主体责任，并由安委办对酉阳隆达公司通报批评。
2.县交通运输委，作为交通运输行业的主管部门，虽然在本次事故的调查中虽然没有发现安全失职渎职行为，但截止事故发生4月16日，我县交通运输行业已经发生4起安全生产亡人事故，为督促主管部门加强交通运输行业的安全监管，建议由县安委办对县交通运输委通报批评。
七、事故整改和防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：
（一）县交通运输委
作为交通运输行业的主管部门，严格落实好行业监管主体责任，严格按照执行计划对监管对象进行督促巡查，对发现的安全隐患督促整改到位，督促和协助业主单位落实主体责任，加强各参建单位的监管。
（二）酉阳县隆达公路建设投资有限公司
酉阳隆达公司要加强项目管理，监督参建各方项目管理人员切实履行项目管理职责，落实安全隐患排查整改制度，严格按照相关规定对从业人员开展安全教育和培训，对不遵守单位规章制度和操作规程的从业人员依照单位规章制度进行严肃处理。
