2023年12月29日14时许，重庆市酉阳土家族苗族自治县酉酬镇省道306线29Km+300m（小地名四道水）发生一起道路交通事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)《重庆市安全生产条例》《重庆市安全生产监督管理局、重庆市公安交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）等法律法规规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求，成立了县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县交通运输委、酉酬镇人民政府为成员的“酉阳土家族苗族自治县人民政府事故调查组”（以下简称调查组），并邀请酉阳土家族苗族自治县纪委监委、县检察院派员参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过询问有关当事人、查阅相关资料，查明了事故发生原因、事故性质及人员伤亡情况，提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。
经调查认定，重庆酉阳翼龙装卸运输有责任限公司“12·29”一般道路交通事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
1.重庆市酉阳县翼龙装卸运输有限责任公司
类型：有限责任公司
住所：重庆市酉阳县龙潭镇四村
法定代表人：粟位忠某
注册资本：贰佰万零柒仟三百肆拾壹元叁角肆分
成立时间：2001年12月25日
营业期限：2001年12月25日至永久
统一社会信用代码：915002427094695510
经营范围：县内班车客运，普通货运(取得相关许可后，在许可范围内从事经营），公共汽车客运（酉阳县），县内包车客运，县际包车客运，省际包车客运，搬运装卸服务；汽车零配件零售（不含发动机）。
2.金坤车联网监控中心
2022年10月，酉阳土家族苗族自治县交通运输委与金坤实业有限公司签订安全管理软件及技术服务协议，由金坤实业有限公司成立金坤车联网监控中心（以下简称金坤监控中心），金坤监控中心根据协议内容，金坤车辆网监控中心对酉阳县辖区道路运输总质量在12吨及以上普通货运车辆、两客一危、出租车、网约车、公交车以及将水运、驾培、维修、站场实施安全监管。该监控中心作为联合监管平台向县交通运输委提供安全监管服务，同时定期向运输企业抄报数据，不承担运输企业安全监管责任。
（二）事故单位安全管理情况
重庆市酉阳县翼龙装卸运输有限责任公司（以下简称翼龙公司），由粟某担任总经理兼法定代表人，宋某担任公司副经理，分管安全生产工作，雷某担任安全科科长。公司设置了安全科、维护科、GPS监控管理科等科室进行安全管理工作，制定了安全生产相关制度，有车辆维保、安全教育培训、安全检查等相关记录资料,组织开展了安全生产教育培训，但未严格执行本单位安全生产教育培训制度，存在以安全会议代替安全生产教育培训的现象，公司要求驾驶员通过手机APP学习安全生产知识和法律法规，无法监督驾驶员真实的学习情况，不能如实反映参加培训人员的考试考核结果。
2022年10月，酉阳土家族苗族自治县交通运输委与金坤实业有限公司签订安全管理软件及技术服务协议，由金坤实业有限公司成立金坤监控中心，2022年酉阳县交通运输委委托金坤监控中心成立运营车辆GPS监控中心，对全县运输企业及运营车辆加入了GPS第三方联合监管。在此之后翼龙公司违规将公司运营车辆GPS监控系统委托给金坤监控中心监管，由金坤监控中心定期抄送数据进行管理，翼龙公司设置的GPS监控管理科室不再对公司运营车辆进行GPS监控管理。翼龙公司未落实企业安全生产管理主体责任和义务，在此次事故中翼龙公司无法提供事发时GPS监控资料。
（三）事故车辆情况
车牌号：渝A61G26，厂牌型号：宇通牌/ZK6609D51中型普通客车,发动机号：FGFYAH00782,车辆识别代码：91500242709465510,车身颜色：黄色，使用性质：公路客运。
该车已在公安机关交通管理部门登记，机动车所有人：重庆市酉阳县翼龙装卸运输有限责任公司，登记住所：重庆市酉阳县龙潭镇四村。事故发生时该车已投保机动车交通事故责任强制保险及其他保险。
（四）事故车辆运营及GPS监控情况
事故车辆渝A61G26号中型普通客车运营性质：农村客运，运营范围：酉阳县酉酬镇至甘溪镇泉孔村，无固定运营时间及班次，具体运营时间由驾驶员根据乡镇赶集与学生放假等实际情况临时调整。
根据金坤监控中心提供GPS监控数据显示：渝A61G26号中型普通客车从2023年1月至事故发生前，总统计天数为365天,其中车辆GPS在线天数为122天，在线总行驶里程为3235.90公里，每月运营天数约10天，每月运营实时视频抽查2—5次，未发现该车及驾驶员有违法违规行为。
经调查分析，渝A61G26号中型普通客车运营时间及运营轨迹符合农村客运车辆特征，未发现人为破坏车辆GPS监控私自运营的现象。
（五）当事人情况
1.刘某，男，汉族，1978年11月27日出生，身份证号码：51352419781127xxxx，户籍地址：重庆市酉阳县酉酬镇芭蕉村5组63号。事故发生时驾驶渝A61G26中型普通客车，通过查询公安交通管理综合应用平台证实：刘某持有A1D型机动车驾驶证。
通过查询公安交通管理综合应用平台证实：刘某驾驶渝A61G26中型普通客车于2018年4月28日至2022年1月4日期间共有6起交通违法记录，违法类型为：超载、驾驶人未按规定使用安全带、未按规定鸣笛等，以上违法行为均已处理完毕。2022年1月4日至此次事故发生前，刘某无交通违法记录。
2.白某，男，土家族，1954年2月25日出生，身份证号码：51352419540225xxxx，户籍地址：重庆市酉阳县酉酬镇水田村7组5号，此次事故中的行人，在事故中死亡。
（六）检验鉴定情况
1.车辆鉴定
根据湘西新龙腾司法鉴定中心湘西新龙腾司鉴[2024]痕（交）鉴字第8号司法鉴定意见书：被鉴定车辆渝A61G26中型普通客车在本次事故发生时的转向系、制动系、行驶系运行安全技术状况均符合GB 7258-2017《机动车运行安全技术条件》。
2.尸表检验
根据重庆市酉阳县公安物证鉴定室酉阳公鉴（病理）[2024]1号鉴定书：结合交通事故案情及现场综合分析：白某的损伤符合机械性暴力至伤特点，系颅脑损伤，全身多出软组织损伤等，其中颅脑损伤为致命伤。
（七）事故现场勘察情况
1.事发地点天气、道路情况
事发时间为白天，有小雨，路表潮湿。
事发地点为省道306线29Km+300m（小地名四道水）普通路段，路面材料为沥青，路面完好，现场无影响视线或行驶的障碍物，有道路交通标志和道路交通标线，路侧有防护设施，无中央隔离设施。
（八）县交警大队事故认定情况
根据酉阳土家族苗族自治县公安局交通巡逻警察大队道路交通事故证明（第504200120230000257号）显示：
1.当事人刘在亮驾驶机动车在道路上行驶时，未按照操规范安全、文明驾驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规之规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定。
2.当事人白某扛木材横过马路，未确认安全后通过，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条“行人通过路口或者横过马路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行；通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。”第六十三条“行人不得跨越、倚坐道路隔离设施，不得扒车、强行拦车或者实施妨碍道路交通安全的其他行为。”之规定。
3.经对当事人及证人调查取证，未能查实白某是否有车辆临近时突然加速横穿的违法行为，手机收集到的证据不足以证实事故形成原因。当事人刘某、白某的行为对事故发生所起的作用及过错的严重程度不能准确认定。
综上所述，事故发生后经交警大队现场勘察、调查取证无法查清此次道路交通事故成因，以至于对该道路交通事故责任无法进行准确认定。
（九）事故经过
2023年12月29日，刘某驾驶渝A61G26中型客车，沿省道306线由水田向酉酬方向行驶，13时50分许，其行驶至省道306线29Km+300m处时，与行人白某发生刮擦，造成白某抢救无效死亡，车辆受损的道路交通事故。
（十）人员伤亡和直接经济损失情况
白某，男，土家族，1954年2月25日出生，身份证号码：51352419540225xxxx，户籍地址：重庆市酉阳县酉酬镇水田村7组5号，白某在此次事故中死亡。
本次事故的直接经济损失主要为医疗费、丧葬费及善后赔偿费用，共计50万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）应急处置情况
事故发生后，驾驶员刘某立即拨打110、120电话报警报医，14时07分县交巡警大队六中队民警赶到现场进行处置，随即酉酬镇政府工作人员、酉酬镇卫生院120急救车赶到现场将伤者白某送往酉阳县医院进行救治，14时40分处置工作完毕，现场交通恢复。
（二）事故善后情况
事故发生后，酉酬镇政府组织翼龙公司及相关人员介入善后处置，积极与死者家属方沟通协调开展安抚和善后事宜，2024年1月4日翼龙公司及驾驶员刘某与死者家亲属方达成协议，一次性赔偿死者家亲属人民币45万元，目前赔偿金已支付，善后工作结束，未造成不良社会影响。
（三）应急处置评估情况
事故发生后，现场人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施，酉酬镇政府、交警六中队、120到场及时，开展事故应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中未发生次生事故，经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故组经现场调查、证人证言、调取相关单位资料分析，参考县交警大队第504200120230000257号交通事故证明，调查结果显示：
1.刘某驾驶机动车在道路上行驶时，未按照操规范安全、文明驾驶驾驶车辆在距离百顺安约50米处发现白顺安横过马路的行为，同时采取了鸣笛、减速、左打方向避让等措施，在与白顺安横过马路交汇时发生擦挂。
2.白某扛木材横过马路未确认安全后通行，无法查实白顺安在车辆临近时是否有突然加速的行为。
综上所述，在此次事故中刘再亮和白顺安的行为对事故发生所起的作用及过错的严重程度不能准确认定，事故调查组无法准确认定刘某与白某的违法行为是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因分析
经调查，翼龙公司未落实企业安全生产主体责任，违反企业制定的GPS管理规定，将运营车辆GPS监控系统委托给金坤监控中心进行管理。开展了安全生产教育培训工作，有相关记录资料但不能如实反映驾驶员安全教育考试考核情况。
调查中发现，2023年渝A61G26中型客车在实际运营中，驾驶员刘再亮无交通违章处罚记录。金坤监控中心GPS监控记录显示，2023年1月至事故发生前渝A61G26中型客车在线时间及运营轨迹正常，驾驶员刘再亮无违法违规记录。
综上所述，翼龙公司存在委托其他公司代管GPS监控以及不能如实反映驾驶员安全教育考试考核情况的违法违规行为，但其违法违规行为与此次事故的发生无直接因果关系，不是造成此次事故发生的间接原因。
相关部门履职调查情况
四、相关部门履职调查情况
（一）酉酬镇政府，。经调查酉酬镇政府制定了年度安全生产检查执法计划，制定了安全隐患整治排查计划，主要领导及分管领导对相关工作进行了安排部署，对辖区内道路运输车辆及人员进行台账登记，按计划开展路检路查工作，未发现失职渎职行为。
（二）县交巡警大队六中队，。经调查县交巡警大队六中队制定了勤务计划并开展执行，对路检路查情况进行了登记，2023年12月29日按照勤务安排进行了路检路查工作，共处罚各类交通违法12起，纠正劝导30余起，路检路查登记车辆40余台次，未发现失职渎职行为。
（三）县交通运输委，。经调查，县交通运输委在日常监督检查中未发现翼龙公司将GPS监督管理委托金坤监控中心进行监管，和未开展本单位GPS监督管理工作的行为。
五、对有关责任单位、责任人的处理建议调查中发现的问题
翼龙公司未落实企业安全生产主体责任，违规将运营车辆GPS监控系统委托给金坤监控中心进行管理，未发现事发当天渝A61G26中型客车GPS损坏的情况,无法提供相关GPS监控资料。
六、 对有关责任单位、责任人的处理建议
（一）建议不予追究责任的人员
白某安全意识淡薄，在横过马路时未确认安全后通过，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条“行人通过路口或者横过马路，应当走人行横道或者过街设施；通过有交通信号灯的人行横道，应当按照交通信号灯指示通行；通过没有交通信号灯、人行横道的路口，或者在没有过街设施的路段横过道路，应当在确认安全后通过。”之规定，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对白某不予责任追究。
（二）建议由县交巡警大队依法调查处理的人员
刘某驾驶机动车在道路上行驶时，未按照操作规范安全、文明驾驶，导致事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规之规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，建议由酉阳县交警队对刘某的违法行为进行调查处理。
（三）建议由县交通运输委调查处理的单位
翼龙公司未严格落实安全生产主体责任：一是翼龙公司违反企业制定的安全管理制度委托金坤公司提供GPS监控服务，未落实本单位的安全生产主体责任；二是未严格落实本单位安全生产教育培训，存在以安全会议代替安全教育培训的现象，不能如实反映参加培训人员的考核结果。建议由县交通运输委对翼龙公司的违法行为进行调查处理，并将调查处理结果报县应急局备案。
（四）建议不予责任追究的单位
酉酬镇人民政府、县交巡警大队六中队，未发现其失职渎职行为，基本履行了本单位职责，建议不予责任追究。
（五）建议县安委会办公室通报批评的单位
县交通运输委，未发现翼龙公司未开展本单位GPS监督管理工作，建议县安委会办公室对其进行通报批评。
七、事故防范措施建议
（一）酉阳翼龙装卸运输有限责任公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，建立完善安全生产责任制，强化车辆的安全管理，狠抓驾驶员安全教育培训，切实提高驾驶员安全行车意识。
（二）酉阳县道路交通运输管理部门要切实履行行业监管职责，采取切实有效措施，进一步加强对本辖区运输企业的管理，督促辖区运输企业严格落实安全生产责任。对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的运输企业，要依法责令停业整顿，经整顿仍不达标的，坚决取消其经营资质。
（三）各级政府要切实履行安全生产政府属地监管责任，要严格遵照“一岗双责，党政同责，齐抓共管，失职追责”的要求，层层压实部门监管和企业主体责任，切实把道路交通安全责任和措施落实到每个方面、每个岗位、每个环节。进一步加强道路交通安全管理和监管检查力度，深入排查治理各类隐患和不安全因素以及存在的突出问题，严格落实各项防范措施，全面提升道路交通安全工作水平主。
