2023年10月4日14时许,重庆市酉阳土家族苗族自治县花田乡“乡村振兴住房品质提升项目”施工过程中,发生一起触电事故,造成现场作业人员1人死亡1人受伤,直接经济损失约150万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)《重庆市安全生产条例》等法律法规规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求,成立了县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、县经信委、花田乡人民政府为成员的“酉阳土家族苗族自治县政府事故调查组”(以下简称调查组),并邀请酉阳土家族苗族自治县纪委监委、县检察院派员参加。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过询问有关当事人、查阅相关资料,查明了事故发生原因、事故性质及人员伤亡情况,提出了对事故责任单位及责任人的处理意见和事故防范措施建议。
经调查认定,重庆市酉阳自治县花田乡“10·4”触电事故是一起因违规作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)工程概况
1.项目情况:该项目根据酉阳土家族苗族自治县十八届人民政府第5次常务会议审议通过的《花田乡乡村振兴住房品质提升项目实施方案》,由花田乡人民政府组织实施,按照“一农户一设计一预算一效果”工作方法,根据农户自身意愿,采取“先建后补、以奖代补、统筹自建”的到户机制实施建设。竣工后由花田乡人民政府组织设计单位、农户(或委托方)、施工单位、村支两委等开展验收。同时,酉阳土家族苗族自治县十八届人民政府第5次常务会议审议中明确由县城乡建设委对该项目进行指导。
项目名称:酉阳土家族苗族自治县花田乡“乡村振兴住房品质提升项目”。
施工单位:重庆市资远建设工程有限公司。
2.10千伏高压线概况:线路名称:10千伏黑水至花田高压线,2006年12月建成投入运营,全长59.61KM,服务区域:黑水镇至花田乡沿线。
(二)事故发生单位概况
1.重庆市资远建设工程有限公司(以下简称资远公司),统一社会信用代码:915101********PX59;成立日期:2016年11月18日;注册资本:人民币肆仟零贰拾万元;类型:有限责任公司;住所:重庆市黔江区正阳街道园区路黔江科技企业孵化基地46号;经营范围:许可项目:房屋建筑工程、桥梁工程、隧道工程、市政公用工程、水利水电工程、电力工程、钢结构工程、建筑装修装修工程、建筑幕墙工程、公路交通工程等。重庆市资远建设工程有限公司取得有营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照,法定代表人:郑震封。
2.合同签订情况:该项目由花田乡人民政府统筹自愿参与的农户,每户农户一对一与资远公司签订合同。
(三)涉事项目安全管理情况
资远公司由张某某为现场负责人,张某为安全员。张某某个人出资另外聘请李某、张某为现场管理人员。张某持有专职安全员证,其余人员均无安全管理人员资质及施工建设相关资质。该项目未制定安全生产相关制度及管理制度,施工现场安全管理不到位,安全生产教育培训流于形式。
(四)事故现场勘察情况
2023年10月8日,事故调查组对10千伏黑花线经过的住户杨某、张某、姚某三户进行高压线水平、垂直安全距离勘验,分别测得:
事发地点杨某家高压线与地面垂直距离6.82米,高压线与房屋墙体水平距离2.3米,与墙体外搭建的钢管脚手架作业点水平距离1.45米;张某家高压线与地面垂直距离6.82米,与房屋墙体最近处水平距离1.15米;姚某家高压线从房屋顶穿过,线路与屋顶垂直距离1.5米,与房屋水平距离1.45米。
根据《电力设施保护条例》、《电力设施保护条例实施细则》之规定的规定,1-10千伏架空高压线路与房屋水平安全距离为1.5米,与地面垂直安全距离为6米。经勘察,事故现场的10千伏高压线路与周围农户房屋存在高压线路垂直、水平安全距离不足的安全隐患。
(五)事故经过
2023年10月4日,现场负责人张某聘请胡某、倪某、肖某、倪某、刘某5名架子工对花田乡农户杨某房屋外墙进行钢管脚手架搭建作业,围绕杨某房屋外墙搭建一个高度约8米的钢管脚手架,每2米高度铺设一层作业平台。上午8时许,安全员张某在现场进行巡视后离开施工现场,胡某等5名架子工开始搭建工作,中午12时许脚手架已搭建约6米高,铺设好2层作业平台,12时20分许,胡某、倪某、刘某3名工人离开脚手架到院坝里休息,倪某与肖某2人在脚手架2层平台继续作业,此时倪某在房屋正面2层平台转角处作业,肖某房屋右侧山墙2层平台作业,倪某作业时手持一根约4米长的钢管,移动时疏忽大意不慎将钢管一端接触到房屋旁10千伏高压线发生触电,导致整个钢管脚手架通电,造成同在钢管架手架上作业的肖某也发生触电并从脚手架上摔倒在地面,触电过程持续约10多秒后,倪某挣脱与高压线的接触瘫倒在脚手架上。事故发生后,现场工人胡某、刘某等人立即拨打电话请求紧急断电,线路断电后现场工人立即进行施救并拨打120急救电话,肖某在送往酉阳县医院后经抢救无效宣告死亡,倪某无生命危险住院治疗。经调查,事故发生时无管理人员在现场。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
肖某,男,土家族,43岁,户籍地:重庆市酉阳县宜居乡娄底村3组,身份证号:51352419801005xxxx,肖某在此次事故中死亡。
倪某,男,汉族,52岁,户籍地:重庆市酉阳县庙溪乡湘河村3组,身份证号:51352419710204xxxx,倪某在此次事故中受伤。
本次事故的直接经济损失主要为医疗费、丧葬费及善后赔偿费用,共计150万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)应急处置情况
事故发生后,花田乡政府立即通知酉阳县小坝供电所对高压线路进行断电,约5分钟后花田乡政府工作人员及派出所民警赶到现场,开展应急处置工作,14时35分许,120救护车赶到现场将肖某、倪某送往酉阳县人民医院急救,15时40分许应急处置工作结束。
(二)事故善后情况
事故发生后,花田乡政府组织资远公司及相关人员介入善后处置,由资远公司支付伤者医疗费用住院治疗,并与死者家属方沟通协调,开展安抚和善后事宜,2023年10月5日与死者方达成赔偿协议,由资远公司赔偿死者家属120万元,伤者由资远公司支付医疗费用继续治疗,截止目前为止,伤者医疗费用约30万元。事故善后事宜已结束,未造成不良社会影响。
(三)应急处置评估情况
事故发生后,现场施工人员反应迅速,及时采取相应应急处置措施,花田乡政府、派出所、120到场及时,开展事故应急处置工作。事故信息报送渠道畅通,信息流转及时,应急响应迅速,现场处置措施得当,善后工作开展有序,在事故应急处置中未发生次生事故,经评估,此次事故应急处置得当,应急措施到位,应急响应及时高效。
三、事故原因分析
(一)直接原因
人的不安全行为:倪某安全意识淡薄,在作业时疏忽大意,手持钢管移动时触碰到高压线导致发生触电事故,是导致本次事故发生的直接原因。
物的不安全状态:经现场勘察,事故发生前,事发现场杨盛详家房屋旁高压线与地面垂直距离6.82米,高压线与房屋墙体水平距离2.3米。脚手架搭建以后,10千伏高压线与墙体外脚手架作业平台水平距离为1.45米,低于相关法律规定的1.5米安全距离,存在安全隐患。
(二)间接原因
重庆市资远建设工程有限公司作为施工单位,未严格落实安全生产主体责任:
(1)施工现场安全管理不到位,安全管理人员长期不在施工现场,对施工现场未实施有效安全管理。
(2)安全生产事故隐患排查整治不到位,未及时发现并消除高压线路与施工作业点水平安全距离不足的安全隐患。
(3)未建立安全生产相的关制度以及隐患排查制度。
(4)安全教育培训流于形式,未建立安全生产教育和培训档案,未如实记录安全教育培训时间、人员以及考核结果。
四、相关部门履职调查情况
(一)花田乡人民政府。经调查,花田乡人民政府成立了项目实施领导小组对项目进行监管,组织村支两委对项目开展了日常安全检查及各项专项检查工作,乡政府领导牵头多次对项目进行检查。对10千伏黑花线存在的安全隐患,2023年7月,花田乡人民政府向县经信委提出了线路迁移方案。
(二)县住建委。经调查,县住建委对该项目开展了检查工作。但县住建委未将该项目纳入年度执法检查计划,也未将该项目纳入安全隐患排查整治专项行动,未对该项目开展安全隐患排查整治工作。
(三)国网重庆电力公司酉阳供电分公司。县供电分公司制定了线路巡查计划,开展了安全隐患排查整治工作,事故发生前开展了国庆节假日线路巡查工作,此次检查期间该项目施工还未开展,也未接到施工方通报,电力公司未及时发现此次施工情况。
五、调查中发现的其他问题
国网重庆电力公司酉阳供电分公司。经调查,此次事故发生前,10千伏黑水至花田高压线沿线住户张桂平、姚顺军两家的房屋与该高压线路已存在水平、垂直安全距离不足的安全隐患,县电力公司未采取有效措施及时排除隐患。
六、对有关责任单位、责任人的处理建议
(一)建议依法调查追究刑事责任的人员
倪某,安全意识淡薄,作业中操作不当发生触电事故,间接导致肖某的死亡,倪某对本次事故负有直接责任,其行为涉嫌重大责任事故罪[ 重大责任事故罪:在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处以三年以下有期徒刑或拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。],建议移交县公安局依法调查处理。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员
1.重庆资远建设工程有限公司,作为施工单位,未严格落实安全生产主体责任:一是施工现场安全管理不到位;二是安全生产事故隐患排查整治不力;三是安全生产教育培训和安全技术交底流于形式;四是该项目未建立安全生产相关制度及隐患排查制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]、第四十四条第一款[ 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]的规定。资远公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。]的规定,参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》细则:对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的,应当从轻处罚:(1)积极处理事故善后,没有造成不良社会影响的;(2)主动消除或者减轻事故危害后果的;事故发生后资远公司积极处理事故善后,主动消除事故危害后果,符合从轻处罚标准,根据《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》细则第9.1一般生产安全事故行政处罚基准表第四项的规定,建议由酉阳县应急局给予资远公司罚款30万元的行政处罚。
2.张某,男,42岁,项目负责人,对事故项目负有安全管理责任。督促检查事故项目安全生产工作不力,未及时发现并消除安全生产事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项[ 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;]的规定,张某对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ 《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。]的规定,参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》细则第9.1一般生产安全事故行政处罚基准表第四项的规定,建议由酉阳县应急管理局给予张某罚款2.4万元(6万×40%)的行政处罚。
3.张某,男,项目安全员,未采取有效措施消除施工现场安全隐患,对施工现场安全管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定,张某对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,参照《重庆市安全生产行政处罚裁量基准(试行)》细则第9.1一般生产安全事故行政处罚基准表第四项的规定,建议由酉阳县应急管理局给予张某罚款1.2万元(6万×20%)的行政处罚。
(三)建议给予其他处理的单位
(一)县住建委,未将该项目纳入年度检查计划,未对该项目开展安全隐患整治排查。建议由县安委办对其进行全县通报批评。
(二)国网重庆电力公司酉阳供电分公司,未采取有效措施消除高压线路存在的安全隐患。建议由县经信委调查处理,并将调查处理结果报县应急局备案。
七、事故防范措施建议
为深刻汲取此次事故教训,增强安全生产法治意识,落实安全责任,切实防范各类事故的再次发生,应从以下方面采取防范措施:
(一)事故项目参建单位及管理部门均应深刻汲取此次事故的教训,对工程项目进行一次深入的安全大排查,对发现的问题和安全隐患立即落实整改。
(二)重庆市资远建设工程有限公司应认真分析事故原因,加强内部管理,严格落实企业主体责任,健全安全生产管理机构,优化专职安全生产管理队伍,完善并落实安全生产责任规章制度。进一步加强对员工的安全生产教育培训及安全技术交底工作,增强管理人员的安全风险意识和辨识管控能力,提升现场作业人员的安全意识和应急技能,加大检查力度,认真排查事故隐患,落实建设工程的各项规范和标准,及时消除各类安全隐患。
国网重庆电力公司酉阳供电分公司要汲取本次事故教训,组织开展农村高压输电线路专项整治,全面开展风险辨识,深入整治问题隐患,落实安全防护措施的落实,做到所有隐患“清零”,坚决防范同类事故再次发生。