2021年5月19日20时28分许，酉阳自治县钟多街道翠屏山大道滨江花园路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡，经济损失约113万元。

事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)《重庆市安全生产条例》等法律法规和《重庆市安全生产监督管理局、重庆市公安交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）的规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的委托，成立了县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县交通局、钟多街道办参加的“酉阳昊鼎混凝土有限公司‘5·19’一般道路交通事故调查组”（以下简称调查组）。

调查组通过调查询问有关当事人、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况

张某驾驶的渝H****2号重型特殊结构货车，品牌型号：三一牌/sy52****B3A, 发动机号：P****0；车辆识别代码：LFCDH9****1006682,通过查询公安交通管理综合应用平台，该车已在公安交通管理部门登记，登记所有人为酉阳昊鼎混凝土有限公司，登记住所：酉阳县龙潭镇川主村**组。

冉某驾驶的无号牌两轮电动车，品牌型号：车身有“新日”字样，车架编号：037221****01498，经调查核实该车实际所有人为当事人冉某。

（二）事故车辆驾驶人情况

张某，男，汉族，1971年**月**日出生，公民身份证号码：51352419******161X，户籍住址：酉阳县龙潭镇赵庄路**号，事发时驾驶渝H****2号重型特殊结构货车。通过查询公安交通综合管理应用平台，截至事发查询到张某持有B2型机动车驾驶证，审验有效期：2015年5月18日至2025年5月18日。

冉某，女，土家族，1988年2月16日出生，公民身份证号码：50024219******0225，户籍住址：酉阳县钟多街道城南社区居委会**组**号，事发时驾驶无号牌两轮电动车，在此次道路交通事故中死亡。通过查询公安交通管理综合应用平台，查询到冉某持有C1E型机动车驾驶证。

（三）事故发生单位情况

酉阳昊鼎混凝土有限公司（以下简称昊鼎公司），成立于2010年11月25日，法定代表人：陈某；统一社会信用代码：91500********28XA；公司住所：酉阳县龙潭镇川主村**组（龙江重工业园）；经营范围：混凝土生产、销售；公司类型：有限责任公司。在道路运输方面昊鼎公司只能提供《营业执照》和混凝土运输车辆的《道路运输证》，不能提供《道路运输经营许可证》。渝H****2号重型特殊结构货车为该公司所属混凝土运输车辆。公司于2018年开始实施内部承包经营。

（四）事故道路情况

事发现场位于钟多街道翠屏山大道中路滨江花园路段，道路全宽960cm，道路呈南北走向，北往酉州桥方向，南往唐湾方向，沥青路面，路面干燥，夜间有路灯照明，道路西侧为滨江花园小区出口，西侧道路为由北向南单向两车道，东侧为公交车道一车道，公交车道与自北向南两车道由单黄实线隔离；自北向南两车道中间由单白虚线隔离。

（五）检验鉴定情况

1.经重庆市酉阳县公安局证物鉴定室对冉某尸体检验（酉阳公鉴（病）〔2021〕第19号）证实，冉某系颅脑损伤死亡。

2.经湖南西正司法鉴定所（湘西正司鉴所[2021]痕鉴第266号）证实：渝H****2号重型特殊结构货车（转向系、制动系）车辆安全状况符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求；冉某驾驶的二轮电动车符合摩托车标准，隶属于机动车范围；冉某驾驶的二轮电动车（转向系、制动系）车辆安全状况符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》要求。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

2021年5月19日，张某驾驶渝H****2号重型特殊结构货车由北向南行驶，20时28分许，行驶至酉阳县钟多街道翠屏山大道中路滨江花园路段由东向西变更车道时，未提前开启右转向指示灯，未发现西侧车辆行驶情况，妨碍在西侧车道内由冉某驾驶同向正常行驶的无号牌二轮电动车，并与其发生碰撞，导致无号牌二轮电动车倒地，冉某被渝H****2号重型特殊结构货车碾压当场死亡。

事发后张某拨打报警电话，约5分钟后公安交巡警与120救护车赶到现场随即展开救治与现场处置工作。截至目前，事故善后事宜已结束，各项工作有序开展，无社会不稳定因素。 经评估，应急处置过程中，应急处置措施得当，处置工作规范有序有效。

三、相关部门、单位履职情况及发现的问题

（一）酉阳自治县道路运输管理所（以下简称县运管所）

1.运输企业行政审批管理混乱。按照《重庆市道路运输管理条例》第五十二条规定，道路运输企业从事货运经营首先要向辖区道路运输管理机构申请并取得道路运输经营许可证，然后投入运输的车辆要取得道路运输证，即道路运输经营许可证是办理营运车辆道路运输证的前置条件。

经调查，昊鼎公司称自2011年以来，多次向县运管所申请《道路运输经营许可证》未获得批准，截至事发前县运管所也从未向其发放道路运输经营许可证，公司下属16辆重型特殊结构货车取得了车辆道路运输证。2021年6月2日，通过查阅“运管通”管理网站显示：昊鼎公司道路运输经营许可证号码5002****2105，有效期限2018年9月28日至2022年9月28日，其网站制证打印记录显示该许可证系2021年6月2日15时42分第一次打印。2018年以前的办证情况无记录。县运管所相关人员称昊鼎公司于2011年已首次取得道路运输经营许可证，2018年换证，但许可证都未发给昊鼎公司。

经调查，县运管所不能提供2011年至今昊鼎公司《道路运输经营许可证》的制证、领证记录及换证记录和2011年至今昊鼎公司办理《道路运输经营许可证》的相关行政审批资料。渝H****2号重型特殊结构货车办理《道路运输证》的审批资料不规范，如“运政业务审批流程表”“重庆市营业性运输车辆登记表”中关键栏目空白，且未经单位批准同意并加盖公章就办理。

2.对昊鼎公司督导检查不到位。2021年以前未将昊鼎公司纳入年度安全生产监督检查计划和日常监管对象；未对该公司开展安全生产监督检查；仅在2021年度纳入货车专项整治范围，专项整治期间的检查表中，涉及检查内容填写缺失严重，问题是否整改无法体现；对昊鼎公司安全管理混乱、安全职责不清、安全管理不落实，缺乏监督检查材料。

（二）酉阳自治县交通局（以下简称县交通局）。经调查，未对县运管所《道路运输经营许可证》和《道路运输证》行政审批过程进行有效监管；未对县运管所相关人员安全监督职责落实情况进行有效监督。

（三）酉阳自治县公安局交通巡逻警察大队（以下简称县交警大队）。经调查，事故发生当天，县交警大队公巡一中队和公巡五中队相关工作人员按照勤务安排正常开展交通秩序维护、事故处置、定点检查等工作，基本履行了工作职责。

在事故调查中，县交警大队公巡五中队和公巡一中队未按照材料提取通知书要求向调查组提供本辖区内车辆管理台帐和驾驶员管理台帐；公巡五中队未向调查组提供渝H****2和驾驶员张某的违章处罚情况和工作履职材料；公巡一中队未按通知书要求在2021年6月4日17时前提供资料，而是在2021年7月6日中队长赵某接受调查组问询后才提供。

（四）龙潭镇人民政府。将昊鼎公司纳入了年度安全生产监督检查计划，并签订了《2021年生产经营单位安全生产责任书》，4月27日对昊鼎公司安全人员到位情况进行了监督检查，5月21日在班子成员会上，对相应工作进行了专门安排和强调。基本履行了工作职责。

（五）钟多街道办事处。事故虽发生在本辖区，但事故地点属于市政道路，不属于其管辖范围。经调查，钟多街道办事处制定了年度安全生产监督检查计划，对当前道路交通安全工作进行了安排，对辖区管理范围内的道路交通也开展了适当的安全督导检查，基本履行了工作职责。

四、人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者冉某，女，土家族，1988年**月**日出生，户籍住址：酉阳县钟多街道城南社区居委会**组**号，公民身份证号码：50024219******0225，事发时驾驶无号牌两轮电动车。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

经县交警大队认定，张某驾驶渝H****2号重型构货车在道路上变更车道时，未按操作规范安全驾驶。其交通违法行为以及过错的严重程度对此次交通事故发生起全部作用，承担此次道路交通事故的全部责任。因此，张某的交通违法行为是导致此次道路交通事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.昊鼎公司企业安全生产主体责任落实不到位。主要表现为：将公司运输车队违规承包给无资质条件的自然人实施经营和安全管理；作为运输企业未设立安全管理机构，未配备专职安全管理人员；安全管理人员职责分工不明，相互推诿；以日常会议强调和工作安排代替驾驶员安全生产教育培训，且未开展安全教育培训考核。

2.县运管所安全生产行业监管责任落实不到位。主要表现为：行政审批监督管理不到位，导致昊鼎公司证照不齐，长期违规经营；安全培训不到位，导致企业管理人员未经安全生产教育培训并考核合格；安全监督检查不到位，2021年前未将昊鼎公司纳入检查计划和日常监管范围，未进行安全执法检查，导致其长期存在问题未整改。

（三）事故性质

通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起因驾驶人张某违反《中华人民共和国道路交通安全法》，不安全驾驶造成的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

张某，作为一名机动车驾驶人员，驾驶车辆上道行驶，不遵守道路交通安全法律、法规，未按操作规范安全驾驶、文明驾驶。其交通违法行为以及过错的严重程度对此次交通事故发生起全部作用。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规，对事故的发生承担全部责任。其行为涉嫌交通事故肇事罪，建议移交司法机关调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.昊鼎公司。作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位。未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；主要负责人未经行业主管部门教育培训并考核合格；从业人员未经安全教育培训合格；擅自将公司运输经营项目发包或出租给不具备安全生产条件的个人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”第二十四条第二款“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。”第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定，同时也违反了《中华人民共和国道路运输条例》（国务院令第406号）第二十八条“客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德教育，确保道路运输安全。”的规定。对事故的发生负有生产安全管理责任。该公司在事故发生后，能主动报告和配合事故调查，并如实陈述违法行为，积极组织善后赔偿，取得了死者家属谅解，未造成社会不良影响。

根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第238号）第十四条第三项、第四项：“(三)主动消除或者减轻违法行为危害后果的;(四)主动报告并如实陈述违法行为的;”建议由县应急局立案调查处理。

2.陈某，男，57岁，江苏省高淳县淳溪镇南漪路**号，身份证号码：32012519******1755，系昊鼎公司法定代表人。作为生产经营单位主要负责人，未参与管理企业安全生产，特别是未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促和检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不能提供相应佐证材料。其行为违反了《安全生产法》第十八条第二项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。对事故的发生负有生产安全管理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由县应急管理局立案调查处理。

（三）、建议移送有关行业部门调查处理的人员

1.王某，男 ，中共党员，2008年至2014年期间任县运管所运输科科长，管理全县运输企业道路运输经营许可行政审批业务。在昊鼎公司未取得《道路运输经营许可证》的前提下，未经审批，违规为昊鼎公司办理了《道路运输证》，导致昊鼎公司长期违法经营。对事故发生负有责任。建议由县交通局进一步核实并依法调查处理。

2.王某，男，中共党员，2015年至今任县运管所运输科科长。管理全县运输企业道路运输经营许可行政审批业务。未经审批，违规为昊鼎公司续办了《道路运输经营许可证》，导致昊鼎公司长期违法经营。对事故发生负有责任。建议由县交通局进一步核实并依法调查处理。

3.杨某，男，中共党员，县运管所副所长，2007年至2013年分管运输科行政审批业务。对分管科室人员未经审批，违规办理行政审批业务的行为失察。建议由县交通局调查处理。

4.杨某，男，中共党员，原任县运管所副所长，2017年至2019年分管运输科行政审批业务。对分管科室人员未经审批，违规办理行政审批业务的行为失察。建议由县交通局调查处理。

5.杨某，男，中共党员，2011年至今任县运管所运输安全科科长，负责全县道路运输行业安全监管工作。2021年以前未将昊鼎公司纳入日常监管范围。建议由县交通局调查处理。

6.刘某，男，中共党员，县交警大队公巡五中队中队长。未按规定要求提供相关材料，建议由县交警大队按照其内部管理规定调查处理。

7.赵某，男，中共党员，县交警大队公巡一中队中队长。未按规定要求提供相关材料，建议由县交警大队按照其内部管理规定调查处理。

（四）建议给予通报批评的单位

县交通局。对县运管所《道路运输经营许可证》和《道路运输证》行政审批的违规行为失察，对县运管所相关人员安全监督职责落实不到位失察。建议由县安委会通报批评。

（五）建议不予责任追究单位

1.县交警大队。事故发生当天，县交警大队相关工作人员按照勤务安排正常开展交通秩序维护、事故处置、定点检查等工作，基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

2.龙潭镇人民政府。将昊鼎公司纳入了年度监督检查计划，也签订了安全生产责任书，并对该企业和辖区的道路交通安全工作进行过安全检查。基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

3.钟多街道办事处。事故发生地属于市政道路，制定了安全生产监督检查计划，对道路交通安全工作进行了安排，对管理范围内的道路也开展过安全检查，基本履行了工作职责，建议不予责任追究。

七、事故防范措施建议

（一）昊鼎公司要认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，落实机构和人员，执行规章制度，狠抓安全教育培训，强化车辆安全管理，切实提高驾驶员安全行车意识，消除各类驾驶违法行为。

（二）县交通局要切实履行行业监管职责，采取有效措施，加强运输企业管理，认真落实“管行业必管安全”和“谁审批、谁管理”的原则；要加大行政管理力度，倒逼企业落实主体责任，不要以企业规模小而不管；要强化行政审批管理，对不具备安全生产条件的坚决不予审批，对存在安全隐患的企业要限期督促企业真改实改。

（三）各相关单位要切实履行安全生产属地监管责任，严格遵照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，层层压实责任，切实把道路交通安全责任和措施落实到每个方面、每个岗位、每个环节。