近日，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会，会议介绍了当期医保基金运行情况、医保重大改革及重点工作，并回答大家普遍关心的问题。

首先介绍了今年上半年医保基金的整体运行情况。2023年1-8月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入20923.33亿元。其中，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入14738.06亿元。基本医疗保险基金（含生育保险）总支出17864.77亿元，职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出11257.30亿元。

另外，在学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育中，我局认真开展学习和调研，着力破解制约医保高质量发展的深层次问题，特别是重点解决“群众享受普通门诊统筹报销待遇不便捷”问题，推动报销定点零售药店门诊购药费用。截至8月，全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇，32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务，累计结算13.14亿人次，结算医保基金1240.24亿元；25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务，累计结算1.74亿人次，结算医保基金69.36亿元。同时，着力提高居民医保门诊保障水平，明确有条件的地区可逐步将居民医保门诊用药保障机制覆盖范围从高血压、糖尿病扩大到心脑血管疾病，以新气象新作为推动医疗保障事业高质量发展。

下面进入提问环节，提问前请通报所在新闻机构，现在开始提问。

新华社记者：党的二十大报告指出，要健全覆盖全民的社会保障体系。请问国家医保局在推进全民参保、巩固参保覆盖率方面，有哪些举措？

国家医保局规财法规司副司长谢章澍：感谢您的提问。为减轻群众就医负担，健全覆盖全民的社会保障体系，国家医保局着力推动基本医疗保险覆盖全民，主要抓好以下几方面工作：

第一，抓两个“完善”。一是完善参保政策。指导各地继续落实持居住证参保相关政策，使更多人员在就业地、常住地参保，服务支撑人口有序流动，提升大学生参保覆盖面。二是完善筹资待遇机制。持续加大财政补助，中央财政城乡居民医保补助今年已经达到3840亿元，城乡居民医保人均财政补助标准从2018年490元上升到2023年640元，合理提高个人缴费标准。落实分类资助参保政策，上半年全国共资助7565.3万人参保，支出177.58亿元。不断完善待遇政策，健全门诊保障机制，根据经济社会发展水平和基金承受能力，有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，让参保群众感受到实实在在的好处。

第二，抓两个“讲好”。一是讲好参保权利。继续加大全民参保宣传力度，让群众进一步了解基本医保和认可参保带来的好处。希望在座的媒体朋友帮助我们共同讲好参保权利。二是讲好参保责任。强调公民是自己健康的第一责任人，用人单位应依法落实为职工缴费的责任，为其参加职工基本医疗保险。

第三，抓两个“办理”。一是一站办理。推行医保服务“一窗通办”与医保经办服务窗口“综合柜员制”，方便群众参保缴费。二是网上办理。积极推进医保经办数字化转型，实现参保与缴费业务的“一网通办”，变“群众跑腿”为“数据跑路”。

第四，抓两个“联动”。一是健全部门联动。加强医保与公安、教育、卫健、税务等相关部门沟通协作，开展数据共享，推进数据比对，实现参保信息动态更新。目前，全国统一的医保信息平台上线后，重复参保数量已明显减少，参保质量有效提升。二是注重上下联动。指导各地发挥基层作用，扎实开展全民参保工作，实施精准扩面。

下一步，国家医保局将以主题教育成果转化为契机，狠抓全民参保计划实施，持续指导各地开展全民参保工作，定期进行参保调度，疏堵点破难点，推进重点人群参保，开展全民参保集中宣传月活动，聚焦群众关切，拓宽宣传渠道，及时宣传答疑，推进精准动员、精准扩面，推动医疗保障事业高质量发展。谢谢。

健识局记者：社会各界高度关注医保基金安全，请介绍一下近期基金监管工作有关情况。

国家医保局基金监管司副司长顾荣：感谢您的提问。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，打好监管“组合拳”，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为。今年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。近期我们着重开展以下工作：

一是常态化开展飞行检查。今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

二是深入开展专项整治。国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，今年检察机关和财政部门也加入进来，联动惩戒优势更加突显。今年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等重点领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。

三是积极推进大数据监管。大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上，今年我们在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点，鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术，逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时，进一步积极推进智能审核和监控工作，力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖，形成全国智能监控“一张网”。今年上半年，全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

四是持续强化社会监督。今年上半年，全国医保部门收到举报投诉2137件，通过办理群众举报，追回医保基金4233万元，并处行政处罚765万元。同时，国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起，涉及违规资金超6000万元。五是加强长效机制建设。围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务，深入研究针对性的监管方式，着力破解各类监管挑战难题。同时，加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。

下一步，国家医保局将继续加大医保基金监管力度，持续构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

中央广播电视总台央视记者：基本医疗保险作为社会保险的重要组成部分，一直备受老百姓关注。我们了解到全国统一的医保信息平台已经建成应用，《社会保险经办条例》中也提到了医保信息平台，请问，医保部门是如何通过全国统一的医保信息平台为群众提供更便捷、高效的医保服务？

国家医保局规财法规司副司长谢章澍：感谢您对医保信息化的关心。《条例》规定，社会保险经办机构依托医疗保障信息平台实现跨部门、跨统筹地区社会保险经办，同时《条例》对人民群众看病就医、跨省异地就医、医保结算提出了新要求。在党中央、国务院的坚强领导下，国家医保局坚持以人民为中心的发展思想，聚焦群众就医和医保需求，结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，推出十六项医保服务便民举措，通过“减环节，提速医保转移接续”“优流程，便利异地就医备案”“优服务，便捷群众医保信息查询”“一站办，推行医保服务‘一窗通办’”“减跑动，推进医保服务‘网上办’”等5个方面突破老百姓看病就医的“堵点”。在此过程中，全国统一的医保信息平台发挥了积极作用。

一是助力打造“互联网+”医保服务。依托全国统一的医保信息系统，我们搭建了医保服务的统一门户，即国家医保服务平台，面向公众提供全国一体化的医保政务服务，包含PC网厅和移动APP两个渠道，主要包含医保电子凭证激活使用、跨省异地就医备案、个人医保信息查询、定点医药机构查询、国家医保药品目录调整等服务功能。通过信息化技术手段为参保群众提供了高效、便捷的医保服务。

二是助力改善就医购药体验。《条例》中提到的医保电子凭证，就是“医保码”，是由全国统一的医保信息平台签发的参保群众和相关机构的身份标识，目前全国已激活9.8亿。通过医保码，参保群众不需要携带实体卡证，就可以完成挂号就诊、医保结算、检查取药等相关医疗服务，促进了流程优化，提高了结算效率，解决了群众排队缴费的老大难问题，是打通医保领域全流程便民服务的一把金钥匙。今年工作重点之一就是推动医保码在就医购药场景全流程应用，推进医保、医疗无缝衔接，推行社保卡与医保码的卡码并行，进一步提升群众就医购药体验。

三是助力优化适老服务。针对老年人等群体在智能化服务方面存在的“数字鸿沟”问题，医保部门坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，积极优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。通过多种形式加大宣传、培训及推广力度，鼓励在就医场景中应用人脸识别等技术，便于老年人等群体应用，推广使用国家医保服务平台APP亲情账户由亲属代为办理的功能。目前，医保码60岁以上激活用户已超1.3亿人，其中超过1750万人是由家人通过医保APP亲情账户代为激活并办理相关业务。

下一步，我们将继续深化全国统一医保信息平台应用，扎实提升医保政务服务事项网上可办率，不断推动医保事业高质量发展，切实提高人民群众医保服务获得感、幸福感和安全感。谢谢。

国家医保局办公室副主任付超奇：今天的例行发布会就到这儿，感谢几位发布人，感谢各位媒体朋友。大家再见。