2024年12月23日9时40分许，重庆中航建设集团有限公司工人在酉阳新城医院医疗区一期二标项目清扫现场时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《重庆市安全生产条例》的有关规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求，成立了县应急管理局牵头，县公安局、县住房城乡建委、县总工会、桃花源街道办为成员的“酉阳新城医院重庆中航建设集团有限公司“12·23”一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组）。并邀请县纪委监委和检察院参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。

经调查认定，本次事故是一起重庆中航建设集团有限公司安全生产主体责任不落实的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

（一）事故项目情况

项目名称：酉阳新城医院医疗区一期二标项目，该项目于2020年1月22日开标，中标额为184266412.57元。工程范围:本项目设计施工图及图示图说的全部内容，具体以工程量清单为准，工程规模为:建筑面积:47353.83平方米，含建筑(包含节能绿化、幕墙)、结构、给排水、暖通、电气、装饰装修(含洁净空间)、景观工程(包含海绵城市)、屋顶廊架、医疗气体、智能化等。工期1095天;工程质量:达到招标文件及国家现行有关施工质量验收规范、标准的要求，工程质量合格。同时应满足重庆市地方标准和行业相关法规。

建设单位：酉阳桃花源旅游地产开发有限责任公司

施工单位：重庆中航建设集团有限公司

监理单位：中晟宏宇工程咨询有限公司

（二）事故发生相关单位概况

1.重庆中航建设集团有限公司（以下简称重庆中航公司），成立于1995年12月29日,法定代表人：周*松，统一社会信用代码：915002*****6970047，企业类型：有限责任公司。登记住所:重庆市九龙坡区兴谷路39号14幢一层。许可项目：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，城市及道路照明工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包，水利水电工程施工总承包叁级，机电工程施工总承包叁级，模板脚手架专业承包不分等级，环保工程专业承包，钢结构工程专业承包，爆破作业设计施工四级，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，文物保护工程施工，建筑劳务分包，施工专业作业，城市生活垃圾经营性服务，建设工程监理，水运工程监理，水利工程建设监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.中晟宏宇工程咨询有限公司（以下简称中晟宏宇公司），成立于1999年12月24日,法定代表人：梅*元，统一社会信用代码：914201*****944105P，企业类型：有限责任公司。登记住所:武汉市武昌区东湖路181号文化创意园原A栋第二层。许可项目：建筑工程咨询（丙级）；工程监理综合资质：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程造价咨询（甲级）；可承担本地区抗力等级5级及以下的人民防空工程监理业务，信息系统工程监理；货物和服务招标、竞争性谈判、询价等采购代理业务、政府采购咨询服务；工程招标代理机构甲级.（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。

3.酉阳桃花源旅游地产开发有限责任公司（以下简称桃源地产公司），成立于2008年05月30日,法定代表人：帅*义，统一社会信用代码：9150024*****08396B，企业类型：有限责任公司。登记住所:重庆市酉阳县桃花源镇城北社区（源泉新路3号），许可项目：房地产开发经营；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（三）相关单位之间合同签订情况

2020年3月16日，桃源地产公司与重庆中航公司签订施工合同，因重庆中航公司面临190多项诉讼，在2023年9月全面停工。2023年9月后桃源地产公司陆续收到多家法院发来的协助执行函，要求对桃源地产公司应付给重庆中航公司的工程款项进行冻结，重庆中航公司已经无法正常履行施工合同。桃源地产公司和重庆中航公司经过一年左右时间的协商，在县司法调解中心的组织下，桃源地产公司与重庆中航公司于2024年8月16日解除了施工合同。合同约定在核定工程量后30个工作日内完成撤场，桃源地产公司对该项目重新进行招投标。

（四）重庆中航公司安全管理情况

安全生产主体责任落实不到位。一是未制定项目教育培训计划和培训制度，未对作业人员进行三级安全教育和班前安全培训;二是未向作业人员告知现场的注意事项和安全隐患；三是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除清扫现场的安全隐患。在现场护栏拆除后未对预留通风口的盖板进行检查，导致熊某某在打扫卫生时从三楼摔到一楼，经送医抢救无效死亡。

（五）中晟宏宇公司监理工作开展情况

中晟宏宇公司按照监理规划对项目开展了监理工作。有该项目前期正常施工时的监理日志和相关检查记录。

（六）桃源地产公司管理情况

一是按项目规划要求落实了项目管理人员；二是成立了专门的安全管理机构对所属项目安全工作进行检查督促；三是要求施工单位对项目安全生产进行“一岗双责”管理。同时该事故发生前桃源地产公司已与重庆中航公司于2024年8月16日解除了施工合同，但没有明确相应安全管理责任。

（七）事故发生经过

2024年12月23日上午8时许，田某某与熊某某一道进入重庆中航公司酉阳新城医院项目施工现场三楼开始打扫卫生，熊某某负责清扫，田某某负责归集扫到一堆的垃圾。熊某某开始从该项目三楼楼梯边进行清扫，田某某在三楼靠最里面归集。9时30分许，田某某从自己工作点走到熊某某打扫卫生的点察看，未见熊某某本人。9时40分许，田某某就在现场打电话，听见电话铃声在楼下响，田某某就从三楼跑下一楼去，看见熊某某躺在一楼的水泥地板上，安全帽己摔破，嘴里还在冒白泡。田某某立即喊当时现场的另一人一起来帮忙，并立即向120求救，同时打电话向祝某某报告。10时10分许，120急救车辆和人员赶到现场展开应急处置并将熊某某送往县人民医院进行抢救，17时30分许经抢救无效死亡。

（八）事故现场情况察勘及分析

因现场未安装监控设备，也无目击者亲眼见证熊某某从三楼摔到一楼的过程。经现场察勘，田某某及项目资料员王某对原现场的介绍：三楼清扫现场留有熊某某清扫的扫帚一把，扫帚旁原已用二层板盖住的预留通风口呈半打开状态，正下方二楼的预留通风口处原盖板已被砸断，并有一段掉落在一楼地面，熊某某正好躺在预留通风口正下方水泥地板上。综合分析：熊某某系从三楼预留通风口处摔到二楼通风口处砸断二楼预留通风口盖板后再掉下一楼而受伤死亡。

三楼清扫现场留下的扫帚和半开的洞口，从三楼洞口向二楼看被砸断的二楼洞口盖板

二楼通风口被砸断的二层板            二楼通风口垂直下方伤者熊某某躺着血迹

（九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者基本情况。熊某某，女，土家族，户籍地:重庆市酉阳县龙潭镇包家村1组，身份证号码:513524********182X，在本次事故中死亡。

2.直接经济损失情况。该事故善后赔偿死者家属120万元，医疗费用2.3万元，共计直接经济损失122.3万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员田某某首先拨打了120急救电话，并向祝某某进行了报告，接到报告后，祝某某立即向重庆中航公司安全总监报告，并分别向桃源地产公司、中晟宏宇公司及县住房城乡建委进行了报告。在熊某某经医院抢救无效死亡后，向重庆中航公司和县应急管理局报告了该事故。

（二）医疗救治和善后情况

9时42分许，田某某拨打了120急救电话，并立即叫现场的另一位工人协助抢救伤者。10时10分许120急救人员和车辆赶到现场急救并迅速将伤者送往县人民医院进行抢救，相关单位在接到报告后也派人员陆续赶往事故现场。伤者在送往县人民医院后于17时30分许死亡。该事故已经达成善后赔偿协议，赔偿死者家属120万元，死者已经安葬，暂无不安定因素。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，有关单位和职能部门第一时间接到事故信息后及时响应，积极对伤者进行抢救，各项应急处置工作有序开展，责任落实到位，应急处置合理有效。

三、事故原因分析

（一）直接原因

人的不安全行为：熊某某在打扫卫生时未注意观察周边环境，在预留洞口临边作业时未系安全带、未采取其他安全措施。

环境的不安全因素：预留通风口临边防护不当，提前撤除防护栏，其盖板未固定，可以轻易移开。

（二）间接原因

重庆中航公司安全生产主体责任落实不到位，对本次事故负有责任，主要表现为:

1.教育培训不到位。未制定教育培训计划和培训制度，未对作业人员进行三级安全教育和班前安全培训。

2.对现场安全管理不到位。未向作业人员告知现场的注意事项和安全隐患；未落实现场专兼职安全管理人员或指挥人员；

3.安全生产事故隐患排查整治不到位。未建立健全安全生产规章制度和管理规程；未落实生产安全事故隐患排查治理制度；未采取技术、管理措施及时发现并消除清扫现场安全隐患。

四、有关单位的监管情况

（一）县住房城乡建委。作为酉阳新城医院项目的行业主管部门，在项目建设实施中进行了相应监督管理，并有相关检查记录，并按照年初安全监督检查计划进行了相应的安全检查，2024年累计开展检查700人次，发现重大隐患9项，一般隐患409条，下发整改通知105份。目前，所有安全隐患已经全部整改完毕，整改率100%。

（二）桃花源街道办事处。制定有年度安全监督检查计划并按计划进行了检查，2024年共开展检查12次，检查在建项目30个，发现安全隐患15处，下达整改指令5份，并对未按时按要求整改的进行了行政处罚。目前，所查隐患整改率达100%。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不予责任追究人员

熊某某，卫生清扫作业人员。安全意识淡薄，在进入清扫现场后未发现预留洞口及盖板存在的安全隐患，未确保自身安全后再进行清扫作业。其行为是导致此次事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）建议给予行政处罚单位和个人

1.重庆中航公司。作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产教育培训不到位，未制定教育培训计划和培训制度，未对作业人员进行三级安全教育和班前安全培训；二是对现场安全管理不到位，未向作业人员告知现场的注意事项和安全隐患；三是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除清扫现场的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。违反了第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十六条第二款：“罚款数额的确定遵循下列规则：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数）”参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 ：“（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款”；以及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》第十二条第一项“除法律、法规和规章另有规定外，当事人具有多种裁量情节的，按照以下规则实施处罚：（一）具有2个或者2个以上从轻情节且不具有从重情节的，一般按照最低处罚幅度实施处罚”的规定。建议酉阳县应急管理局依法进行处罚。

2.祝某某，男，重庆中航公司项目经理。现场实际管理人员，项目安全生产第一责任人，未执行本项目的安全生产教育和培训计划，未健全完善项目安全生产规章制度和管理规程，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除清扫现场的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”；对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第五条：“......其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”和第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。参照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项“事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：“（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款”；以及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（序号第10位，受伤1人，经济损失300万元以下）。对其他负责人处上一年年收入23%—27%的规定。建议酉阳县应急管理局依法进行处罚。

（三）建议不予责任追究单位

县住房城乡建委、桃花源街道办、中晟宏宇公司。该事故发生前桃源地产公司已与重庆中航公司于2024年8月16日解除了施工合同。在调查该项目前期施工建设行为中未发现失职渎职行为，基本履行了本单位职责。建议不予责任追究。

（四）其他处理建议

桃源地产公司。该事故发生时桃源地产公司已与重庆中航公司于2024年8月16日解除了施工合同，但在合同中未明确安全管理相应责任。建议向酉阳县国有资产管理中心作出书面检讨，并将书面检讨交县安委会办公室备案。

六、事故教训及事故整改和防范措施

重庆中航公司要深刻吸取此次事故教训，加强作业人员进行三级安全教育和班前安全培训。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除清扫现场的安全隐患；落实企业主体责任，特别是在今后的项目施工撤场中加强安全管理，做好企业项目“最后一公里”安全工作。

要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹好发展和安全，增强“四个意识”、领会“两个确立”、做到“两个维护”，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（一）县住房城乡建委。加强全县在建项目行业监管，督促建设相关的业主单位、施工单位和监理单位项目管理人员到岗到位履行项目管理职责。

（二）桃花源街道办事处。加强辖区内在建设项目的管理协调，并对辖区内的在建项目进行一次全面检查督导，消除事故隐患。

（三）桃源地产公司。要举一反三，引以为戒，严格依法办事。合同签订时，运用专门条款明确各方管理职责，落实安全生产管理责任，确保人民群众生命财产安全。