2023年9月1日23时48分许，深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司粤NMS120医疗护送车在G65包茂高速上行方向1909km+285米处（重庆酉阳段）与川AAY693号重型半挂牵引车(川Z9068挂号重型集装箱半挂车)发生追尾碰撞，造成2人死亡，1人受伤、车辆损坏的一般道路交通事故。直接经济损失248万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》和《重庆市安全生产监督管理局、重庆市公安交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》的有关规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的要求，成立了县应急管理局牵头，县公安局、县交通局、县总工会为成员的“G65包茂高速酉阳段‘9·1’一般道路交通事故调查组”（下文简称：事故调查组）。并邀请县纪委监委和检察院参与事故调查工作。同时邀请重庆市公安局交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队作为交通事故责任认定技术支撑，依法对事故进行全面调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关政府部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查认定，G65 包茂高速酉阳段“9·1”一般道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故车辆情况
1.粤NMS120，车辆类型:小型专用客车，所有人:深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司，所有人地址:汕尾市城区红草镇埔边村漫地埔汕尾中山医院1号楼310-318房，品牌型号:聚尘王牌HNY5043XJHJ，核载人数:7人，车辆识别代号:LJXBHDJD3LT054200，初次登记日期:2020-06-29;检验有效期止:2024-06-30。
2.号牌号码:川AAY693，车辆类型:重型半挂牵引车，所有人:成都合利达运输有限公司，所有人地址:成都市金牛区韦家碾1路138号，品牌型号:东风牌DFH4250CX2，核载人数:2人，车辆识别代号:LGA G4DY39J8040909，初次登记日期:2018-12-05，检验有效期止:2023-12-31。
3.号牌号码:川Z9068挂，车辆类型:重型集装箱半挂车，所有人:眉山合利达汽车运输有限公司洪雅分公司，所有人地址:四川省洪雅县洪川镇 S305线旁，品牌型号:华骏牌ZCZ9401TJZHJG，车辆识别代号:LZ1B53GE2J0005976，核定载质量:35600KG，初次登记日期:2018-12-18，检验有效期止:2023-12-31。
（二）事故发生单位及相关单位概况
1.深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司(以下简称深圳建德医疗救护汕尾公司)，系粤NMS120医疗护送车辆所有人。统一社会信用代码：91441500MA529U8935，经营场所：汕尾市城区红草镇埔边村漫地埔汕尾中山医院1号楼310-318房。成立于 2018年 9 月 19 日，负责人：梁某，经营内容：办理出入院及转院手续及回国转送的组织安排;航空护送，陆路转送，护送。医疗救援护送服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。未经卫生健康部门批准取得医疗护送（运输）的行政许可。
2.成都合利达运输有限公司，系川AAY693重型半挂牵引车所有人。组织机构代码：91510106MA61T4673Q，登记住所：成都市金牛区韦家碾1路138号。成立于 2015 年12月30 日，法定代表人：吴大永。
（三）驾驶人情况
1.李某，男，汉族，身份号码:36242419XXXX4，户籍住址:江西省吉安市新干县界埠镇田北村樟岗自然村35号。事发时驾驶粤NMS120号车，事发时正驾驶肇事车辆。经查询公安交通管理综合应用平台，持有C1E型机动车驾驶证。系事故车辆的临时驾驶员。
2.肖某某，男，汉族，身份证号码：42080019XXXX8，户籍地址：湖北省沙洋县李市镇青年村五组59-192，粤NMS120号车同车驾驶员，系粤NMS120号车出资人之一。经查询公安交通管理综合应用平台，持有A1A2型机动车驾驶证。
3.王某，男，汉族，身份号码:51382219XXXX9，户籍住址:四川省仁寿县元通乡勇敢村6组。事发时驾驶川AAY693号重型半挂牵引车(川Z9068挂号重型集装箱半挂车)，经查询公安交通管理综合应用平台，持有A2型机动车驾驶证。
（四）人员伤亡情况
1.李某某，男，汉族，身份号码:42080019XXXX6，户籍住址:湖北省沙洋县李市镇工农村二组47-176。事发时乘坐粤NMS120号车，系本次医疗护送医生，也是粤NMS120号医疗救护车的出资人。在本次道路交通事故中死亡。
2.刘某某，女，汉族，身份号码:51302919XXXX4，户籍住址:四川省大竹县周家镇清凉村11组33号。事发时乘坐粤NMS120号车，系本次医疗护送的病人，在本次道路交通事故中死亡。
3.张某某，女，汉族，身份号码:51302919XXXX0，户籍住址:四川书2大竹县周家镇高峰寨村5组131号。事发时乘坐粤NMS120号车，系本次医疗护送病人的亲属，在本次道路交通事故中受伤。
（五）道路情况
事故现场位于G65包茂高速公路上行方向1909km+285m处路段（酉阳段），由湖南往重庆方向。道路为全封闭、单向行驶的高速公路，路面性质为沥青砼，路面平坦、线性平直。事发路段道路共设有两条行车道，一条应急车道及一条硬路肩。其中左、右侧行车道均宽3.85米，应急车道宽2.85米。事发路段小客车最高限速100km/h，小客车除外最高限速80km/h，最低限速60km/h。事故发生时为夜间，天气阴，路面干燥，视线良好。
（六）司法鉴定情况
1.重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》(重法验[2023]病T鉴第68号)鉴定意见:李某某符合强大机械性暴力致胸腹部损伤等引起急性呼吸、循环衰竭死亡。
2.重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》(重法验[2023]病A鉴第108号》鉴定意见:①刘某某符合高血压脑出血、双肺支气管肺炎等自身疾病的基础上，交通事故致全身多发伤等引起呼吸循环衰竭死亡。②交通事故致刘某某全身多发伤等为其死亡的主要原因，刘某某高血压脑出血、双肺支气管肺炎等自身疾病为其死亡的次要原因。
3.重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》(重法验[2023]毒D鉴第158号)鉴定意见:刘某某血液中未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药。
4.重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》(重法验[2023]毒E签第81号)鉴定意见:从送检李某的血样中未检出乙醇。
5.重庆法医验伤所《司法鉴定意见书》(重法验[2023]毒D鉴第159号)鉴定意见:①从李某血液中未检出单乙酰吗啡、吗啡及可待因。②从李某血液中未检出甲基苯丙胺、氯胺酮。
6.重庆市安心司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(编号:渝安心鉴[2023]车检鉴字第1745号)鉴定意见:该车(川AAY693/川29068挂)前照明、后下部防护装置及行驶、传动、转向和制动系统性能有效;车身反光标识未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第8.4.1款的要求。
7.重庆市安心司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(编号:渝安心鉴[2023]车检鉴字第1746号)鉴定意见:事故发生前该车(粤NMS120)前照明装置及行驶、传动、转向和制动系统性能有效。
8.重庆市安心司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(编号:渝安心鉴[2023]车速鉴字第663号)鉴定意见:川AAY693号重型半挂牵引车(川Z9068挂号重型集装箱半挂车）在事发时的行驶速度应为38km/h。
9.重庆市安心司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(编号:渝安心鉴[2023]车速鉴字第664号)鉴定意见:粤NMS120号小型专用客车在事发时的行驶速度应为96km/h。
10.重庆市安心司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(编开:渝安心鉴[2023]痕综鉴字第665号)鉴定意见:①依据现有资料可得，该事故形态符合:位于往重庆方向右侧行车道上并朝重庆方向行驶的粤NMS120号小型专用客车行驶轨迹朝左侧发生一定偏移过程中，其车头右侧由后至前与前方同向、同行车道内行驶的川AAY693号重型半挂牵引车（川Z9068挂号重型集装箱半挂车）尾部左侧发生直接接触碰撞。两车接触碰撞后，粤NMS120号小型专用客车车身往左侧倾斜并往顺时针方向甩尾、侧滑致其左后侧与护栏发生刮撞。随后粤NMS120号小型专用客车往左侧完全侧翻倒地滑行至其最终位置。②依据现有资料可得，理论上，粤NMS120号小型专用客车驾驶员应可提前发现川AAY693号重型半挂牵引车（川Z9068挂号重型集装箱半挂车），并采取适当的避让措施或制动措施，从而避免事故的发生。而临近事故发生前，粤NMS120号小型专用客车的车行动态仍呈匀速行驶状态。
（七）事故车辆行驶轨迹
2023年 9月1日上午9时15分，肖某某驾驶粤NMS120到中国科学院大学深圳医院（光明）医院接到病人刘某某后，随车医疗护送医生李某某打电话给驾驶员李某，并于10点30分许接到李某。李某驾驶NMS120从深圳市福田区上梅林天桥底出发去四川省达州市大竹县周家镇。12点50分许到达广州增城区G94角外线新服务区吃中饭、加油，并由李某继续驾驶该车。15点47分又到另一服务区后，该车由肖某某驾驶，20时许进入湖南省G60沪昆高速安江服务区休息吃饭。20点30分，该车又由李某驾驶,在接近酉阳服务区时一辆半挂车正在进服务区，故未将车辆开入酉阳服务区休息，强行忍着疲劳继续前行至23时48分许事故发生。
2023年 9月1日凌晨5时许，王某驾驶川AAY693号重型半挂牵引车（川Z9068挂号重型集装箱半挂车）从深圳英鑫达物流有限公司出发。6时许到达广东白泥坑收费站上高速，在阳山南服务区休息加水20分钟；至宁远停车区休息做饭，后又行驶至湖南凤凰服务区吃饭休息20分钟，23时30分许，车辆行驶至酉阳服务区内加水加油，23时48许，王某将车辆开出酉阳服务区3、4百米就发生了本次追尾道路交通事故。
（八）其他情况
深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司、汕尾建德医疗急救站，系深圳市建德医疗救护服务运营有限公司旗下分支机构。其中深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司未经卫生健康部门批准取得医疗护送（运输）的行政许可；汕尾建德医疗急救站取得了汕尾市卫生健康局开展相应医疗急救和医疗护送的行政许可。两个分支机构其核准登记地、负责人相同，均是汕尾市城区红草镇埔边村漫地埔汕尾中山医院1号楼310-318房，负责人均是梁某。
深圳建德医疗救护汕尾公司有11台医疗护送车辆，其中有8台属于个人出资购买（含粤NMS120），出资人均与深圳市建德医疗救护服务运营有限公司签订挂靠合同并一次性缴纳了5年挂靠费用，所有医疗护送车辆管理工作都是以深圳市建德医疗救护服务运营有限公司的名义进行管理。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故经过
2023年9月1日，驾驶人李某驾驶粤NMS120号小型专用客车（医疗护送车）由湖南往重庆方向行驶，23时48分许，当行驶至G65包茂高速(酉阳段)上行方向1909km+285m处路段时，与驾驶人王某驾驶的川AAY693号重型半挂牵引车（川Z9068挂号重型集装箱半挂车）发生追尾碰撞后车辆侧翻，造成粤NMS120号车乘车人（被护送病人）刘某某死亡、乘车人（随车医生）李某某经抢救无效死亡、乘车人张先凤受伤，两车不同程度受损的道路交通事故。
（二）事故信息接报及响应情况
2023年9 月1 日 23时51分许，市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队接到“包茂高速上行方向酉阳服务区3、4百米处附近发生追尾事故，有人被困”的报警，酉阳大队民警迅速出警处置并向市交巡警总队高速公路第三支队、市交巡警总队、酉阳县应急局等部门报告，同时立即启动交通事故处理应急预案，成立了事故调查组、善后处置组、隐患排查组，积极开展事故调查及善后处置工作。
（三）事故现场应急处置情况
2023年 9 月 1 日 23 时 55分许，市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队民警赶赴事故现场，开展维护现场秩序和组织施救；9月2日凌晨2时 10分许，事故现场勘查完毕，恢复交通。酉阳县应急管理局在接到事故报告后第一时间派员赶往事发现场协助事故处置，并立即开展事故的前期初查和事故续报。9月2日0时10分许，120急救医务人员到达现场，现场确认1人死亡（刘某某）、并将伤者李某某、张某某送往酉阳县人民医院进行抢救。李某某经抢救无效死亡，张某某经治疗康复出院。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队、酉阳县应急局等部门第一时间赶往现场，进行现场处置、应急救援、善后处置，目前2名死者遗体相继火化并安葬，无不稳定情况。
三、事故原因分析
（一）直接原因
驾驶员李某驾驶粤NMS120号医疗护送车，从上午10时30分至到达事故点，中途仅休息一次，在接近酉阳服务区时未停车休息，强行忍着疲劳继续前行，导致在行驶过程中疏忽大意、未仔细观察路面情况，未及时采取有效措施（避让措施或制动措施）避免事故发生。
（二）间接原因
1.驾驶人王某驾驶的川AAY693号重型半挂牵引车（川Z9068挂号重型集装箱半挂车）后部反光标识不符合标准，未能给后方行驶车辆足够的警示作用。于事发地点低于法律所规定的高速公路最低车速不得低于每小时60公里的规定，以38km/h的速度行驶。
2.深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司安全生产主体责任未落实。主要表现为：一是深圳市建德医疗救护服务运营有限公司汕尾分公司未取得医疗护送许可，擅自开展经营活动；二是未制定并执行本公司的安全教育培训制度、车辆安全管理不到位。粤NMS120号医疗护送车驾驶员肖某某，临时驾驶员李某未经公司岗前培训和岗前教育，也从未参与公司的安全例会。由车辆出资人李某某全权负责车辆运行的安全管理工作。
四、有关单位的履职情况
（一）市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队。该大队负责事发路段的路面交通秩序维护和交通安全违法行为查处、预防交通事故。2023年共计查处现场违法行为6364起，其中查处超速2477起，低速行驶853起，不按规定车道行驶727起、超员645起，违停236起、非紧急情况在应急车道停车151起，其他1275起。调查中未发现失职渎职情况，基本履行了相应职责。
（二）市交通运输综合行政执法总队第三支队四大队。 负责事故路段交通运输综合行政执法工作。制定有非法营运及网约车违法行为专项整治工作方案。按照执法计划开展了相应急执法工作，调查中未发现明显的失职渎职行为。
（三）广东省汕尾市卫生健康局。一是未发现深圳建德医疗救护汕尾分公司未取得医疗护送行政许可，擅自从事医疗护送经营活动；二是未发现深圳建德医疗救护汕尾医疗急救站所属医疗护送车辆只有1台由急救站所有，其余车辆都是由个人出资购买并挂靠在其他公司从事医疗护送经营活动，涉嫌失职渎职。三是汕尾市卫生健康局拒绝配合事故调查。事故调查组于2024年1月17日前往广东省汕尾市卫生健康局调阅复制事故相关行政审批资料及行业管理相关资料时，该局未在相应资料提取通知书上签字，也未向事故调查组提供相应资料，2024年1月24日事故调查组再一次向其发出协助提供资料的函，汕尾市卫生健康局仍就不向事故调查组提供相关资料，导致事故调查组无法查证其履职情况，影响事故调查。
建议由县纪委监委按相应程序处置。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议依法追究刑事责任人员
李某，粤NMS120号医疗护送车驾驶员，在本次事故承担主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议由市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队依法追究刑事责任。
（二）建议给予行政处理的单位和个人
1. 深圳建德医疗救护汕尾分公司，系粤NMS120车辆所有人。作为生产经营单位，一是不具备安全生产条件。未取得医疗护送行政许可，擅自从事医疗护送经营活动，允许由个人出资购买的医疗护送车以挂靠方式从事医疗护送经营活动，以包代管，安全生产工作由车辆出资人进行管理，实际无人管理；违反了公司向事故调查组提供的《非急救医疗转运管理规范》（2019年版）相关规定；二是未执行本公司安全教育培训制度。粤NMS120号的车辆驾驶员肖某某、临时驾驶员李某未经安全教育培训和岗前安全教育，随车医护人员李某某未取得相应医护资质证件并向汕尾市卫生健康局备案；三是未执行本单位生产安全事故隐患排查治理制度。主要表现为：本公司医疗护送车辆未执行医疗转运服务起始地址或者送达地址必须有一方在医疗机构登记机关管辖区域范围的规定。违反了该公司向事故调查组提供的《非急救医疗转运管理规范》（2019年版）规定，车辆超区域范围开展医疗护送业务导致车辆全面脱离公司的安全生产管理。本次医疗护送方案要求，至少每四小时要更换一次驾驶员，最高行驶速度小于60km/h限速运行。经事后调查发现，粤NMS120车辆驾驶员李某从10时30分上车，开车直到15时47分，达到了连续驾驶5小时以上，且事故发生时车辆行驶速度为96km/h，但该公司未通过 GPS 动态监管发现并消除粤NMS120车辆未按医疗护送方案规定行驶的安全生产事故隐患。
综上所述，该公司对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”；第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”；第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”；第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第355号）第十六条第二款：“罚款数额的确定遵循下列规则：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%—70%实施行政处罚（不包含本数）”以及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》的规定，建议由酉阳县应急管理局给予60万的行政处罚。
2. 梁某，深圳建德医疗救护汕尾分公司负责人，公司安全生产主要负责人。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促和执行本公司的医疗护送方案和GPS监控制度；对本公司的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、第三、第五项:“（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 “（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由酉阳县应急管理局处上一年年收入（40040元）百分之四十的罚款1.6万元的行政处罚。
（三）其他处理建议
1.成都合利达运输有限公司，系川AAY693重型半挂牵引车所有人，经调查了解和对公司所提供的资料证明，公司已按相应制度规定对车辆驾驶员王某进行了必要的安全教育，王某本人也在公司签订了不得在高速上超重、超高、超速、低速行驶的承诺书；公司提供的资料证明王某按时对川AAY693进行了保养维修；据驾驶员在该事故责任认定结论出来后向公司报告，事发时川AAY693车身具有相应的反光标识，因日晒雨淋，造成反光标识不够明显，才导致车身反光标识未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第8.4.1款的要求。公司基本尽到了相应的安全管理责任。建议不予事故责任追究。
2.王某，成都合利达运输有限公司川AAY693重型半挂牵引车(川Z9068挂号重型集装箱半挂车)驾驶员，所驾驶车辆车身反光标识未能满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第8.4.1款的要求，未能给后方行驶车辆足够的警示作用。于事发地点低于法律所规定的高速公路最低车速不得低于60km/h的规定，以38km/h的速度行驶。建议其道路交通安全违法行为由市交巡警总队高速公路第三支队酉阳大队对其作出处理。
六、事故整改和防范措施
（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神，切实提高政治站位。有关单位要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹好发展和安全，增强“四个意识”、领会“两个确立”、做到“两个维护”，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）深圳建德医疗救护汕尾分公司要加强医疗护送车辆的安全管理，严格执行本公司的安全教育培训制度和隐患排查治理制度，加强对驾驶员的安全管理，严格GPS安全监管，及时发现并纠正车辆超速、疲劳驾驶等违法违规行为，严防道路交通安全事故的发生。
（三）广东省汕尾市卫生健康局要加强深圳建德医疗救护汕尾分公司的资质管理，督促企业按规定取得医疗护送行政许可后才能从事医疗护送经营活动，杜绝个人出资购买的医疗护送车以挂靠方式从事医疗护送经营活动，督促企业严格执行各项规章制度。
