2021年11月24日14时54分许，酉阳自治县花田乡茶香村**组(小地名：磨石坳），发生一起道路交通事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约52万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《重庆市安全生产条例》和《重庆市安全生产监督管理局、重庆市公安交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）的规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的委托，成立了以县应急管理局为牵头单位，县总工会、县公安局、县交通局、花田乡人民政府为成员单位的“酉阳自治县花田乡‘11·24’一般道路交通事故调查组”（以下简称调查组），开展事故调查工作。

调查组通过调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了防范措施及建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故车辆基本情况

渝B****0号重型自卸货车，品牌型号：豪沃牌；车辆型号：ZZ32****147D1,车辆识别代号：LZZ1EL****M063741, 发动机号：1608****6637;登记所有人为：重庆易到物流有限公司（实际为齐某出资，于2021年1月购买的二手车），登记住所：重庆市綦江区文龙街道孟家院党校内。2021年10月13日至事故发生时该车处于保险脱保期。

（二）事故车辆驾驶人基本情况

齐某，男，汉族，持有B2E型机动车驾驶证，联系电话：1389644****。事发时驾驶渝B****0号重型自卸货车。

（三）事故相关单位基本情况

重庆易到物流有限公司（以下简称易到物流公司），企业法人：董某；统一社会信用代码： 915002******7PNB6A，注册地址：重庆市綦江区文龙街道孟家院党校内；类型：有限责任公司；许可项目：普通货运，货物专用运输（冷藏保鲜）、货物专用运输（罐式）、货物专用运输（集装箱）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）， 一般项目：仓储服务（不含化危品），货运代理，销售：汽车、摩托车，代办车辆上户、年审（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（四）事故路段情况

事故现场位于酉阳自治县铜磨路（县道）花田乡茶香村**组张某住房前，道路全宽520cm，呈南北走向，南往花田集镇方向，北往黑水集镇，道路东侧为民房，西侧为农田，事发路面为沥青路面，路面干燥。

（五）事发天气情况

事故发生时间为白天，天气晴，视线良好。

（六）检验鉴定情况

1.酉阳公鉴(病) [2021]第53号，2021年12月23日法医学尸体检验鉴定书鉴定意见:杨某系颅脑损伤、胸部闭合性损伤及腹部开放性损伤死亡。

2.渝公鉴（车检）[2021] 30321号，2021年12月10日出具车辆安全技术检验报告检验结果: 渝B****0号重型自卸货车事发前传动、行驶、转向、制动系统的性能有效。

（七）公安交巡警大队事故责任认定情况

道路交通事故形成原因分析及责任判定情况：2022年1月7日，酉阳自治县公安交巡警大队出具事故认定书（第500242120210000275号）认定：当事人齐某驾驶机动车在没有交通信号的道路上起步行驶时，未按操作规范驾驶，造成此次道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”、第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行;遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行;在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”之规定，其违法行为是导致此次道路交通事故发生的主要原因。

当事人杨某在没有交通信号的道路上步行时，未确认安全通行，造成此次道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”其违法行为是导致此次道路交通事故发生的次要原因。  

当事人齐某承担此次道路交通事故的主要责任；当事人杨某承担此次道路交通事故的次要责任；当事人张某不承担此次道路交通事故的责任。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年11月24日，齐某独自驾驶渝B****0号重型自卸货车，往返在花田至黑水的道路上运输石料，14时50分许在事故发生地点卸完石料后，起步往花田方向行驶。（注：卸料后中齐某未查看车辆周围情况，直接起步往前驾驶。）此时杨某正背着张某从车头右方经过，导致位于车右前方的杨某被车头撞倒，其面部朝下，左腿及臀部被车辆右前轮碾压死亡，张某摔倒在地受伤。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，驾驶员齐某立即下车查看现场情况，并拨打110报警电话和120救援电话，齐某将车辆往后退了一米左右将杨某从车轮下移出。120救援车辆到达现场后，杨某经抢救无效死亡，张某被送往县人民医院治疗。应急处置过程中，措施得当，无次生事故和重大舆情发生，无不稳定因素。

（三）事故人员伤亡基本情况

杨某，女，64周岁，土家族，公民身份证号码：51352419************，住址：重庆市酉阳自治县花田乡茶香村**组**号。在该事故中死亡，系伤者张云翰祖母。

张某，男，4周岁，土家族，公民身份证号码：50024220************，住址：重庆市酉阳自治县花田乡茶香村**组**号。在该事故中受伤，系死者杨某孙子。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

一是当事人齐某驾驶机动车在没有交通信号的道路上起步行驶时，未按操作规范驾驶。

二是当事人杨某在没有交通信号的道路上步行时，未在确认安全的情况下通行。

2.间接原因

易到物流公司安全生产主体责任落实不到位：

一是对事故车辆管理不力。未建立事故车辆安全管理台账，未对车辆的维修保养、安全技术状况、安全检查等进行日常管理，导致渝B****0号车辆脱离公司管理。

二是安全教育培训不到位。未按照《中华人民共和国道路运输条例》和《生产经营单位安全培训规定》要求，对事故车辆渝B****0号车辆驾驶员齐XX进行安全教育培训。

（二）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，调查组认定，本事故是一起一般道路交通运输生产安全责任事故。

四、有关单位履职情况

（一）花田乡人民政府

按照年度执法检查计划开展了乡村公路路检路查，并做了检查登记台账。

（二）县道路运输事务中心（原：道路运输管理所）

一是2021年6月至11月24日按照年度检查计划开展日常检查，共办理一般处罚案件 1件，罚款 2000元；二是每月召开安全生产例会；三是召开安全生产专题会议 13 次；四是编制印发《道路运输行业安全生产警示会议纪要》《安全生产监督检查计划》等安全文件，对运输企业监管职能、安全检查进行了明确；五是在全年执法检查过程中未检查到事故车辆，未对事故车辆进行登记管理。

（三）黑水派出所

按照县公安部门道路管理权限，铜磨路由黑水派出所进行片区管理。11月24日，黑水派出所值班民警7人。一是到黑水卫生院开展“酒后驾车安全教育宣传”活动；二是在磨石坳至铜鼓路段开展路检路查，查处车辆15台；三是在国道G319线大泉路段开展交通巡逻执法，简易程序处罚1起、一般程序处罚1起。但是在全年执法检查过程中未检查到事故车辆，未对事故车辆进行登记管理。

五、事故处理建议

(一)建议由县公安交巡警大队调查处理的对象

齐某，渝B****0号重型自卸货车驾驶员，其驾驶机动车在没有交通信号的道路上起步行驶时，未按操作规范驾驶，造成此次道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”、第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行;遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行;在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”之规定，对事故的发生承担主要责任，其行为涉嫌交通事故肇事罪，建议由县公安局交通巡逻警察大队依法调查处理。

（二）建议移送行业部门处理的单位

易到物流公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未对该车辆的维修保养、车辆安全技术状况、安全检查、保险等履行日常管理，如：未建立事故车辆安全管理台账；未采取有效措施督促该车购买车辆保险；未及时消除该车行车存在的违法行为；车辆日常管理由车辆驾驶员自行实施，公司未监督；未按照《中华人民共和国道路运输条例》和《生产经营单位安全培训规定》要求，驾驶员齐某进行安全教育培训。培训方式仅为将会议记录发到微信群里叫驾驶员自行学习。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》相关规定。

经调查组综合认定：因事故责任己经公安交通管理部门认定，此次道路交通事故系货车驾驶员齐某个人违法行为所致，由齐某承担此次道路交通事故主要责任。故易到物流公司的违法违规行为与事故的发生没有直接因果关系。建议不予事故责任追究，并将其违法违规行为移交綦江区道路交通管理部门依法调查处理。

（三）建议不予责任追究的单位和个人

1.花田乡人民政府。按照权限和年初执法检查计划开展了乡村公路路检路查，有检查登记台账，基本履行了职责，建议不予责任追究。

2.杨某。在没有交通信号的道路上步行时，未确认安全通行，造成此次道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条“车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”之规定，其违法行为是导致此次道路交通事故发生的次要原因，应承担事故次要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

（四）建议通报批评的单位

1.黑水镇派出所。在全年执法检查过程中未检查到事故车辆，未对事故车辆进行登记管理，对辖区检查对象有遗漏，建议由县公安局通报批评，并加强开展路检路查。

2.县道路运输事务中心（原：道路运输管理所）。在全年执法检查过程中未检查到事故车辆，未对事故车辆进行登记管理。未针对性的开展工程建设运输车辆专项监督检查。建议由县交通局对其相关责任人通报批评。

六、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业主体责任。要进一步督促管理人员认真履行管理职责，加强对公司车辆、驾驶人员的日常管理，建立监管台账，严格执行公司管理制度，加大对超速超载、违反禁令、疲劳驾驶等违法行为的查处力度;要进一步加大对从业人员安全教育培训力度，在教育培训落实上下功夫，切实提高驾驶员的安全意识;将安全事故风险控制在源头。

（二）进一步加强道路交通安全专项整治。各乡镇（街道）、县交通管理部门要强化属事、属地监管责任和摸底调查，分析研判本辖区、本部门（行业）交通安全薄弱环节和突出问题，排查治理隐患，完善标志标识；强化事故多发路的管控和整治，严格路面排查。县交通局要加强对运输企业管理，督促运输企业认真落实主体责任。县公安交巡警大队、交通行政执法部门、各乡镇(街道)要加强路面执法协作，进一步优化警力部署，合理安排勤务，加强对事故多发路段的执法管控。

（三）开展工程建设车辆专项检查。为避免出现监管真空地带，县运输管理单位要对工程建设工地内的施工车辆，采取针对性措施有效进行全面清查。对施工企业落实主体责任情况进行检查，督促企业对施工车辆“一车一档”专项管理落实到位。

（四）进一步加强道路交通安全宣传。为强化全民道路交通安全意识，进一步构建安全、畅通、和谐的人、车、路交通环境，各乡镇（街道）要通过发放宣传资料、现场宣讲、劝导等形式，在交通路口向过往的车辆及辖区群众宣传酒后驾驶、超员超速、疲劳驾驶等严重交通违法行为给社会和家庭带来的严重后果，提醒和教育驾乘人员遵守交通法律法规，自觉抵制不文明、不安全交通违法行为。

（五）进一步加大货运车辆专项整治力度。县交通运输管理部门要对货车通行量大、事故多发的点位和路段，逐一开展排查清理，准确标注地理信息。各乡镇(街道)要对辖区货车驾驶人员开展集中排查，逐人甄别过滤。加强对货车违法、事故规律特点的分析研判。货车穿行场镇、人员密集区域和施工路段为重点，加强对货车超速超载、非法改装等突出违法的路检路查，对风险高、隐患大的路段，全部落实安全防护设施；对不符合通行条件的路段，采取禁行、限行和改道等措施。