2021年3月9日上午9时40分许，重庆华衡钢结构工程有限公司承建的酉阳县桃源金水岸5幢1单元电梯增设建设项目电梯外墙玻璃安装作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失126.4余万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)《重庆市安全生产条例》等法律法规规定和《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的委托，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县市场监管局、县住建委、县规资局、桃花源街道等单位有关人员组成的“酉阳县桃源金水岸‘3·9’高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。

调查组通过询问有关当事人、查阅资料、现场勘查、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 

一、基本情况 

（一）工程概况

工程名称：重庆市酉阳县桃源金水岸七单元加装电梯项目。工程地点：桃花源街道桃源金水岸小区5幢1单元（原门牌号B幢7单元）。工程主要内容：加装电梯采用钢框架结构，加装电梯基础基底标高低于原建筑基础标高，电梯基础标高与原建筑基础无任何关联，为独立基础。建筑高度为29.2m，电梯停靠站为九站。工程总规模76平方米，总投资30万元（含电梯购买费用），工程规模属小型。

（二）建设单位基本情况

建设单位：酉阳县桃源金水岸七单元业主委员会（现更名为5幢1单元）。该电梯加装项目是该单元所有26位业主统一筹备，集体讨论一致同意的电梯增设建设工程，并委托业主付某、符某为代表，与重庆华衡钢结构工程有限公司签订了电梯加装施工合同，同时向县规资局申请电梯建设规划许，于2020年10月21日取得建设工程规划许可证。

（三）施工单位基本情况

重庆华衡钢结构工程有限公司（以下简称重庆华衡公司），法定代表人：陈某，实际控制人和出资人：董荣华。一般经营范围：金属结构制造、销售，建筑用钢筋产品销售、高品质特种钢铁材料销售、建筑材料销售、五金产品批发、电子专用设备销售、机械设备销售、建筑工程用机械销售、住宅水电安装维护服务、家用电器安装服务、专业设计服务、金属门窗工程施工、土石方工程施工、对外承包工程、广告设计、代理、装卸搬运、劳务服务（不含劳动派遣）。许可经营范围：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。注册资本：100万元。公司成立于2020年5月11日。

董某被酉阳县人民法院纳入失信被执行人员名单，不能申办公司营业执照。2020年5月份经付某同意，利用其身份证注册成立重庆华衡公司，付某为公司法人，刘某为股东，分别占60%和40%股份。2021年3月5日付某把该公司60%的股权过户给陈某，该公司法定代表人变更为陈某。经调查核实，该公司的实际出资人为董某，陈某和刘某不持有该公司股份；同时，双方口头协议，陈某和刘某不参与公司的日常管理，安全管理责任由董某负责，一切收益和产生的债权债务归董某所有。事故发生时，董某是桃源金水岸小区5幢1单元电梯建设施工行为的实际操控人。

（四）行政审批情况

经县住房和城乡建设委员会（以下简称县住建委）、县市场监督管理局（以下称市场监管局）和县规划和自然资源局（以下简称县规资局）查证，重庆华衡公司仅取得了营业执照，未取得建筑工程建设和电梯建设相关资质。

重庆市酉阳县桃源金水岸B栋七单元加装电梯项目在县规资局取得了建设工程规划许可证；未按规定在县住建委进行施工图审批备案。

经调查核实，全县所有电梯加装项目均未到县住建委办理施工图备案以及相关施工许可事宜。

（五）县住建委履职情况

经调查核实：一是按照《重庆市老旧住宅增设电梯建设管理暂行办法》（渝府办发〔2017〕76号）（以下简称《重庆增设电梯管理办法》）和《酉阳自治县老旧住宅增设电梯建设管理规定》（酉阳规资函〔2021〕32号）（以下简称《酉阳增设电梯管理规定）规定，老旧住宅增设电梯建设项目（以下简称电梯增设项目），如达不到办理施工许可条件，也必须办理施工图审查备案，但县住建委对施工图备案工作未开会研究部署；对不履行施工图备案擅自开展施工建设的行为未开展行政执法；对电梯增设项目如何实施管理未开会研究部署，且不能提供相关履职材料，相关人员不配合调查。

二是对相关法律法规和行政管理规定学习不够，导致履职不到位。认为本单位只管合法建设工程施工行为，不管非法建设工程施工行为，以及行政执法不包括非法建设行为的查处；将《重庆市工程建设项目审批制度改革试点实施方案》（渝府发〔2018〕3号）规定的工程质量安全监督手续与施工许可证合并办理，核发施工许可时同步安排质量安全监督的要求，理解为电梯增设项目不需要核发施工许可，就不需要安全监督管理。《酉阳增设电梯管理规定》第四条第二款规定由县住建委负责对老旧住宅增设电梯的电梯井道和机房等施工安全实施监督管理。

三是对增设电梯建设施工单位资格未有效监督管理，导致无建筑资质施工企业参与电梯增设项目施工作业。根据《住房城乡建设部关于印发建筑企业资质管理规定和资质标准实施意见的通知》（建市〔2015〕20号）规定，包括电梯安装、混凝土预制构件等7个专业承包资质，在相应专业工程发包过程中，不再作资质要求。这条规定前提是针对建筑企业资质管理作出调整，无建筑资质的企业不属于该文件调整管理范围。

（六）县规资局履职情况

按照《重庆增设电梯管理办法》核发了相关项目建设工程规划许可证。2021年2月8日，《酉阳增设电梯管理规定》出台后，虽然规定要先开展施工图备案，后开展建设工程规划许可证的核发，但县规资局在新规出台后，未曾核发电梯增设项目的程规划许可证。综上所述，县规资局基本履行了本单位的职责。

（七）桃花源街道办事处履职情况

《重庆增设电梯管理办法》和《酉阳增设电梯管理规定》未设立乡镇（街道）的管理职责。在推行电梯增设的事项中积极配合相关部门开展了工作。日常工作中，对桃源金水岸小区电梯增设项目进行了初步检查和走访。综上所述，桃花源街道办事处基本履行了本单位的职责。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2021年3月9日上午8时30分，重庆华衡公司实际控制人，桃源金水岸5幢1单元电梯建设施工负责人董某，工人冉某勇、冉某东、张某、冉某超、刘某等5人先后到达桃源金水岸5幢1单元电梯建设施工现场后，董某提供了两套完整的安全带并进行了简单分工。冉某勇、冉某东、刘某坐董某网购的简易提升吊篮上到电梯顶层后在上面吊装玻璃，冉某超、张某在地面负责绑玻璃，拉绳子。玻璃在吊至每一个平台后再进行逐层安装。9时40分许，冉某东和冉某勇在系好安全带后，从7楼至8楼间的电梯平台上进入施工吊篮（该吊篮为钢条焊接成立方体框架的简易自制提升装置，其底部仅用两块红色木质层板搭设且没有固定，用四根铁链条穿过吊篮的四角作为吊篮拉绳，链条向上汇集后并接上一个挂钩，与卷扬机另一端的钢丝绳相连接）。冉某东把原停在7楼至8楼间的电梯平台的吊篮提升一米左右后，进入吊篮并站在靠外一侧，因吊篮中央无安全母绳，就将自己身上安全带的另一端系在了吊篮的升降台上；随后冉某勇也进入了吊篮，并在吊篮的靠里一侧，并随手操控卷扬机控制器提升吊篮。冉某勇把吊篮提升1米左右到达了电梯幕墙安装位置，卷扬机承重钢丝绳突然断裂导致吊篮下坠并倾覆，卡在7楼平台处。冉某勇因未将身上的安全带系在牢固位置，便从吊篮里掉入电梯基坑里。冉某东被安全带悬挂在空中。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，现场作业人员冉某超立即跑向基坑，并把冉某勇扶起。张某和刘某将悬挂在空中的冉某东救下后，赓即从7楼平台顺楼梯跑向一楼，同时电话向董某汇报施工现场有人受伤，到达电梯基坑后，看见冉某勇头上有一条伤口，嘴里和鼻子在流血，并立即下到基坑里与冉某超把冉某勇抬上地面。10时10分左右120救护车赶到并开展现场急救，10时18分许，张某、董某陪同120急救车把冉某勇送往县人民医院进行抢救，13时左右经抢救无效死亡。

事故发生后，由于重庆华衡公司无赔偿能力，实际控制人和出资人董某也称自己无赔偿能力，导致死者亲属情绪激动，引起较大社会不良影响。截至目前，事故善后事宜己达成阶段性协议，死者已经火化安葬，各项工作有序开展，并要求死者亲属采取合法手段进行后续赔偿诉求。

三、人员伤亡及经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者冉某勇，男，汉族，37周岁，家住酉阳县板溪镇摇铃村**组，身份证号：513524********0312，重庆华衡公司桃源金水岸小区5幢1单元电梯建设施工作业人员。

伤者冉某东，男，34岁，手臂受伤，家住酉阳县板溪镇摇铃村**组**号，身份证号：500242********0316，重庆华衡公司桃源金水岸小区5幢1单元电梯建设施工作业人员。

（二）直接经济损失

医疗费、丧葬费、善后赔偿费，合计造成直接经济损失约126.4万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、网购提升设备未经检验；仅用一根未经检验的钢丝绳作为卷扬机承重件，导致钢丝绳超负荷发生断裂。

2、工人冉某勇在进行高处作业时，未将穿戴在身上的安全带拴挂在安全可靠位置冒险作业。

3、重庆华衡公司实际控制人、投资人董某；法定代表人陈某。在施工作业过程中未提供符合《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）的吊篮；高处作业未设置保险绳（安全带固定母绳）；未安装安全防护网等防坠落装置；卷扬机钢丝绳安装好后未经检验。

（二）间接原因

1.重庆华衡公司施工安全管理不到位。未按照《重庆市工程建设项目审批制度改革工作领导小组办公室关于印发重庆市工程建设项目“清单制+告知承诺制”审批改革试点实施方案的通知》（渝工改〔2020〕3号）要求和建设单位（业主）的委托，对电梯加装项目施工图经审查合格后到县住建委进行审查备案。未配备安全生产管理人员对施工作业现场开展安全监督管理；未对从业人员进行安全生产教育培训；未开展安全技术交底。

2.建设行业主管部门安全生产监督管理不到位。县住建委对未开展施工图备案擅自开展施工作业的电梯增设建设项目行政执法不到位。

（三）事故性质

通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，该事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

冉某勇，男，汉族，37周岁，家住酉阳县板溪镇摇铃村**组，身份证号：513524********0312。重庆华衡公司桃源金水岸小区5幢1单元电梯建设施工作业人员。在施工前未将穿戴在身上的安全带拴挂在安全可靠位置，也未采取其他安全防护措施的情况下，冒险起动自制提升吊篮进行高处作业，导致本次高处坠落事故的发生，对事故的发生承担直接责任。其行为违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，涉嫌重大责任事故罪，本应移送司法机关调查处理，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议移交司法机关依法调查处理相关人员

1.董某，男，土家族，46周岁，身份证号：513524********6039，家住酉阳县桃花源街道张家巷**号，重庆华衡公司实际出资人和控制人，桃源金水岸小区5幢1单元电梯建设施工负责人。未给施工作业人员配备符合《建筑施工工具式脚手架技术规范》（JGJ202-2010）的吊篮；高处作业未设置保险绳（安全带固定母绳）；未安装安全防护网；提升卷扬机钢丝绳安装好后未经检验就投入使用。导致安全生产设施和安全生产条件达不到安全生产要求，不具备安全生产条件。因而引发安全生产责任事故，导致人员受伤和死亡。无建设施工资质，无电梯安装资质非法承建电梯加装项目；未按照《重庆市工程建设项目审批制度改革工作领导小组办公室关于印发重庆市工程建设项目“清单制+告知承诺制”审批改革试点实施方案的通知》（渝工改〔2020〕3号）要求和建设单位（业主）的委托，对电梯加装项目施工图经审查合格后到县住建委进行审查备案；未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十三条、第二十七条、第三十六条、三十七条的规定，配备安全生产管理人员对施工作业现场开展安全监督管理，开展班前安全教育和安全技术交底，对从业人员进行安全生产教育培训。对事故的发生承担直接责任。

其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十五条：“安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑”的规定。涉嫌违反《刑法》第一百三十四条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑”。建议移送司法机关依法调查处理。

2.陈某，男，土家族，33周岁，身份证号码：500242********5470，重庆华衡公司法定代表人，家住酉阳县苍岭镇苍坝村**组**号。作为企业法定代表人，应当依法履行法定安全生产责任。通过调查，陈某与董某达成协议，不参与公司的日常管理，也不承担任何公司的债权和债务，其行为不符合法律法规规定，其法定职责不能通过协议方式免除。故未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施；督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

其行为严重违反安全生产管理规定，对事故的发生承提主要管理责任。其行为涉嫌违反《刑法》第一百三十四条“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑”的规定。建议移送司法机关依法调查处理。

（三）建议给予行政处理的单位

重庆华衡公司，作为生产经营单位，未落实企业安全生产主体责任。主要表现为：安全生产投入不足，未配备符合《建筑施工工具式脚手架技术规范》（JGJ202-2010）的施工吊篮、保险绳；未设置安全防护设施；网购提升设备未检验；未开展安全生产教育培训等，不具备安全生产条件。生产安全事故发生后，无赔偿能力，不能承担应尽义务。同时该公司在办理企业营业执照时，未如实告知企业真实情况，采取欺诈手段获得证照，且超范围经营。建议移送县市场监督管理局依法调查处理。

（四）建议由县人民政府处理的单位

县住建委。作为建设工程行业主管部门，多次派人参加县规资局组织的电梯增设项目前期审查会议，并审查通过了初步建设方案；与县规资局共同下发了《酉阳增设电梯管理规定》。通过调查，全县目前己有多个小区已完工或正在进行电梯增设建设，但没有一个电梯增设项目按照相关规定进行施工图备案。县住建委未对如何加强电梯增设项目生产安全管理、施工图备案、打击非法违法建设行为进行研究和部署；对什么类型的企业可参与电梯增设项目建设未研究；未安排执法人员对电梯增设项目非法违法开工建设的行为进行查处；未安排工作人员对电梯增设项目进行安全督促、指导和检查。导致全县所有电梯增设项目处于脱管状态。建议向县人民政府作出书面检查，由县人民政府进行警示约谈，并予以全县通报批评。

（五）建议由县人民政府处理的个人

1.冉某飞，男，38周岁，中共党员，于县住建委工作，负责打击非法违法建设行为。对老旧住宅增设电梯建设项目未进行施工图备案，擅自开工建设的行为，未实施行政处理。建议由县人民政府警示约谈。

2.石某国，男，58岁，中共党员。于县住建委工作，分管行政执法工作。对老旧住宅增设电梯建设项目未进行施工图备案擅自开工建设，未实施行政处理的行为失察。建议由县人民政府警示约谈。

（六）建议不予处理单位

1.县规资局。按照《重庆增设电梯管理办法》核发了相关项目建设工程规划许可证。《酉阳增设电梯管理规定》出台后，施工图备案，建设工程规划许可证核发的时间顺序发生了变化，但县规资局未曾核发老旧住宅增设电梯建设项目的规划许可证。发生事故的项目的建设工程规划许可证系在新规定出台前己经核发。基本履行了本单位的职责，建议不予责任追究。

2.桃花源街道办事处。《重庆增设电梯管理办法》和《酉阳增设电梯管理规定》未设立乡镇（街道）的管理职责。在推行老旧住宅增设电梯建设的事项中积极配合相关部门开展了工作。日常工作中，对桃源金水岸小区增设电梯建设项目进行了初步检查和走访，基本履行了本单位的职责，建议不予责任追究。

六、事故防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，深刻汲取事故教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）强化信息互通。县规资局要强化电梯增设项目规划审批管理，在审批同意后把电梯增设规划许可名单函告建设工程行业主管部门。

（二）强化打非治违。县住建委要对全县所有电梯增设项目进行全面安全检查，打击非法违法建设行为，督促整改生产安全事故隐患。

（三）强化资质审查。涉及电梯增设项目的管理部门要强化参建单位的资格审查和适时督查，严禁没有建设施工、电梯安装资质的单位进行施工作业。

（四）强化执法检查。对施工企业安全防护设施、个人防护作品、安全教育培训、安全技术交底、现场安全管理等落实不到位的要依法严管重罚。