2021年6月10日上午11点32分许，酉阳县省道409线38Km+200m处(小地名：鸭鱼溪)，发生一起道路交通事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》和《重庆市安全生产监督管理局、重庆市公安交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）的规定以及《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的委托，成立了以县应急管理局为牵头单位，县总工会、县公安局、县交通局、偏柏乡人民政府为成员单位的“偏柏乡‘6·10’一般道路交通事故调查组”（以下简称调查组），开展事故调查工作。
调查组通过调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了防范措施及建议。现将有关情况报告如下：
一、基本概况
（一）事故车辆基本情况
1.赣C****Z号重型半挂牵引车，品牌型号：解放牌/CA4250****25T1E5,车辆识别代号：LFWSRX****1F23454, 发动机号：53****94;赣C**07挂中型罐式半挂车，车辆识别号代号：LB993V****0SDW968,发动机号：无,品牌型号：万事达牌/SDW****GFLB；登记所有人为：高安市xxxx有限公司，登记住所：江西省高安市上湖乡。该车经常在省道409线酉阳段运行。
2.渝AG**86号中型普通客车，品牌型号：万达牌/WD****DB,车辆识别代号：LVMY2D****B340141,发动机号：FG10****037,核定座位数为：19，登记所有人为：重庆市XX汽车运输公司，登记地址：重庆市酉阳县钟多镇酉兴路。该车经常在省道409线酉阳段运行。
（二）事故车辆驾驶人基本情况
1.杨某某，男，苗族，1976年8月8日出生，公民身份证号码：4228271976XXXXX，户籍地址：湖北省来凤县翔凤镇XXXXX；持有A2型机动车驾驶证，联系电话：15678XXX。事发时驾驶赣C****Z（赣C****7挂）重型半挂牵引车组。
2.宋某某，男，土家族，1974年3月26日出生，公民身份证号码：5135241974XXXXXX，户籍地址：重庆市酉阳县桃花源街道钟灵山大道XXX，持有A2型机动车驾驶证。事发时驾驶渝AG**86号中型普通客车，在此次事故中受伤后抢救无效死亡。
（三）事故发生单位基本情况
1.高安市xxxx有限公司（以下简称前方物流公司），企业法人：孙国金；统一社会信用代码：91360**----，注册地址：江西省宜春市高安市上湖乡；类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输(集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器），货物托运等。
2.重庆市XX汽车运输公司（以下简称酉阳运输公司），企业法人：杨波；统一社会信用代码：91500242XXXXXX；注册地址：重庆市酉阳县桃花源街道钟灵山大道西路*号；类型：非公司企业法人（国有经济），经营范围：县内班车客运；县际班车客运；公共汽车客运；省际班车客运；县际包车客运；省际包车客运。汽车修理（仅限有资质的分支机构经营）；出租客运；客运站经营等。
（四）事故路段及天气情况
事故地点位于酉阳县偏柏乡境内省道409线38Km+200m处(小地名：鸭鱼溪)，道路全宽810cm，道路呈东西走向，东往酉酬集镇方向，西往大溪集镇方向；事发路面为沥青路面，路面潮湿，道路自西向东为右转弯下坡路段，弯道半径88.60米，道路中心线为单黄实线，事发地点两端来车方向均设置有急弯路段标志，限速30公里/小时，天气雨。
（五）检验鉴定情况
1.酉阳公鉴(病) [2021]第26号法医学尸体检验鉴定书鉴定意见:宋某某系颅脑损伤及胸腹部闭合性损伤死亡。
2.渝法医所[2021]理化D鉴字第34号司法鉴定意见书鉴定意见：送检宋某某的血液样品检出乙醇，其含量为19.3mg/100mL.
3.湘西正司鉴所[2021]痕鉴字第374号车司法鉴定意见书鉴定意见: 赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车组与渝AG**86中型普通客车在本次事故中的事故形态是：赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车组的半挂车向左摆过道路中线，造成越过道路中线的车尾左侧与对向车道上行驶的渝AG**86中型普通客车左前部发生碰擦。
4.湘西正司鉴所[2021]痕鉴字第375号车司法鉴定意见书鉴定意见:（1）经静态检验，送检的赣C****Z（赣C**07挂）重型半挂牵引车组转向系、制动系未发现异常，均符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》。（2）经静态检验，送检的渝AG**86中型普通客车转向系、制动系未发现异常，均符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》。
5.湘西正司鉴所[2021]痕鉴字第376号车司法鉴定意见书鉴定意见:（1）赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车组驶过减速带后，车体参考线WW通过道路环境参照点E、F对应路程内的平均行驶速度约为52km/h~56 Km/h。（2）渝AG**86中型普通客车与赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车组发生碰撞前，该车车体参考点C、D通过道路环境参照线NN对应路程内的平均行驶速度约为52Km/h~57km/h。
6.道路交通事故形成原因分析及责任判定情况：2021年7月29日，酉阳自治县公安交巡警大队出具事故认定书（第500242120210000113号）认定：当事人杨某某雨天驾驶汽车在道路上行驶时，行驶至急弯路段未按规定车速行驶，未按操作规范安全驾驶，致使被牵引半挂车侧滑致对向车道造成此次道路交通事故，其违法行为是导致此次交通事故发生的原因，当事人杨某某承担此次道路交通事故的全部责任，当事人宋某某不承担此次道路交通事故的责任。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年6月10日，杨某某独自一人驾驶赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车，由大溪往酉酬方向行驶，11点32分许行驶至省道409线38Km+200m处，因会车、弯道、下坡、下雨路滑等原因，杨某某采取紧急制动，导致挂车赣C***7发生甩尾，越过黄实线，与对向渝AG**86中型普通客车相撞，致客车左前车头受损，造成渝AG**86中型普通客车驾驶员宋某某受伤抢救无效死亡，乘客彭某、吴某、李某受伤的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，11点40分许县交巡警大队公巡六中队到现场；11点45分许120救护车到现场；随后，大溪镇人民政府、偏柏乡人民政府、酉酬镇消防队和县应急局、县交通局等单位工作人员相继到达现场并迅速开展事故应急处置。其中，客车驾驶员和16名乘客被送往医院抢救或检查。13时许，宋某某经抢救无效死亡，3名伤者住院治疗，其他人员经观察后相继回家。应急处置过程中，应急措施得当，无次生事故和重大舆情发生，无不稳定因素。
三、人员伤亡情况
1.死者宋某某，男、47岁，土家族，身份证号码：5135241974XXXXXX，户籍地址：酉阳县桃花源街道钟灵山大道XXX；
2.伤者吴某，男，14岁，土家族，身份证号码：5002422007XXXXXX，户籍住址：酉阳县大溪镇XXX，酉阳县泔溪中学X年级X班学生，事故中锁骨断裂。
3.伤者李某仪，女，14岁，土家族，身份证号码：5002422007XXXXXX，户籍住址：酉阳县大溪镇XXX，酉阳县泔溪中学X年级X班学生，事故中擦伤。
4.伤者彭某某，女，18岁，土家族，身份证号码：5002422003XXXXXX，户籍住址：酉阳县可大乡XXX，酉阳县第一中学XXX，事故中擦伤。
四、事故暴露出的主要监管问题
（一）县交通局
对酉阳运输公司安全监管不到位。主要表现为：一是对运输车辆GPS监控执法检查未做到全覆盖。只检查在线车辆运行情况，对不在线车辆认为尚未排班发车，未作进一步检查确认。二是对人为破坏GPS设备问题督促检查及整改不到位。三是未能发现酉阳运输公司未建立隐患排查整治制度、无隐患登记台账等问题。
（二）县交巡警大队
1.勤务安排不合理。公巡六中队有民警2人，辅警5人。6月10日六中队勤务安排，上午六中队队部留守1人，其余6人在泔溪至酉酬沿线进行交通巡逻及道路隐患排查。下午均在办公室处理内务。
2.路检路查不力。因下雨，事发当天上午未安排人员进行适时定点检查，下午未上路检查。通过调取渝AG**86号普通客车近三年违章查处记录，无渝AG**86号普通客车查处记录，无辖区车辆日常检查台账记录。通过事故调查发现，渝AG**86号中型普通客车核载19人，事故发生时，实际运载21人，运行途中超载4人；事故发生当天，该客车未被检查。
（三）高安XX物流公司
经调查，高安XX物流公司未将赣C****Z车辆和驾驶员纳入本单位日常安全生产管理范围。具体表现为：
1.对肇事车辆管理失控。未对该车辆的维修保养、车辆安全技术状况、安全检查、保险等履行日常管理，未建立事故车辆安全管理台账，实际由车辆驾驶员杨某某自行实施，导致赣C****Z车辆脱离公司的管理。
2.对肇事车辆驾驶员管理失控。无安全管理人员对驾驶员的违章违法行为进行教育督促，对挂靠肇事车辆只收费、不管理，驾驶员长期处于“失管”状态。
3.安全生产教育培训不到位。未按照《中华人民共和国道路运输条例》《生产经营单位安全培训规定》要求，对事故车辆驾驶员杨某某进行现场安全教育培训。培训方式仅为将会议记录发到微信群里叫驾驶员自行学习，驾驶员是否收到微信、是否学习未核实，无培训考试记录。通过询问肇事车辆驾驶员杨某某，未接受过前方物流公司任何培训教育。
（四）重庆市XX运输公司
1. 隐患排查整治不力。通过调查发现，该公司今年以来每月都对GPS监控系统进行检查，多次发现GPS监控系统检查台账记录不规范，对此行为只要求现场整改，每月均出现重复问题；对发现的隐患是否整改未督促检查核实，未建立隐患排查整改制度及台账；对驾驶员违规行为处罚力度不够，处罚就是简单式书面检讨，同样的违规现象下次继续发生。针对这样的情况，公司法定代表人、安全管理人员均未提出任何工作意见。
2.车辆动态监控系统管理混乱。通过调取该公司视频监控和GPS监控数据发现：一是人为屏蔽GPS监控。视频监控中渝AG**86客车在事发当天早上6时13分从酉阳客运南站出发时一直没有GPS信号，7时9分GPS信号才出现于包家咀，8时20分GPS信号在大溪车站下线，直到11时32分左右，即事故发生时，渝AG**86客车GPS信号一直处于下线状态，但该公司一直未能发现异常。事故发生后，经交巡警调查，该车GPS监控被人为屏蔽，逃避监管。二是车辆GPS监督检查区别对待。经调查，公司GPS监控人员每日只对在线的车辆进行抽查，不在线车辆则视为处于待发车状态，不作进一步核实。三是GPS时速设置不符合实际。该公司GPS监控系统对所有客运班线、所有路段的限速设置都为100KM/h，没有根据路段实际限速要求设置，不符合道路限速要求，不能起到安全驾驶的控制要求。四是GPS违规行为处理不到位。GPS监控数据登记台账记录不全，没有记录处置情况。通过查阅违规处理记录，该公司知道存在驾驶员人为屏蔽GPS监控系统的事故隐患，但没有彻底整改，任由事故隐患长期存在。五是GPS监控未实行24小时管理。公司每天派人值守动态监控系统时间是8-18时，夜间由GPS安装技术公司管理，以包代管、只包不管，实际未管。
3.该公司对营运车辆进出站管理混乱。经调取酉阳汽车南站视频监控，渝AG**86号客车早上6点13分，未经城南车站例行检查驶出站场，未到站场排班正常发车，而多次往返在火车站、泔溪沿线揽客。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
杨某某驾驶赣C****Z（赣C***7挂）重型半挂牵引车，雨天行驶至急弯、下坡路段，未按规定车速行驶，未按操作规范安全驾驶，致使被牵引半挂车侧滑致对向车道造成此次道路交通事故。
（二）间接原因。高安市xxxx有限公司安全生产主体责任落实不到位。
1.对事故车辆管理不力。未建立事故车辆安全管理台账，未对车辆的维修保养、安全技术状况、安全检查等进行日常管理，导致赣C****Z车辆和驾驶员脱离公司管理。
2.安全教育培训不到位。未按照《中华人民共和国道路运输条例》和《生产经营单位安全培训规定》要求，对事故车辆赣C****Z车辆驾驶员杨某某进行安全教育培训。
（三）事故性质
通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本事故是一起一般道路交通运输生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
(一)建议由公安交巡警大队调查处理的对象
杨某某，赣C****Z号重型半挂牵引车驾驶员。驾驶赣C****Z号重型半挂牵引车行驶至急弯路段未按规定车速行驶，未按操作规范安全驾驶，致使被牵引半挂车侧滑致对向车道造成此次道路交通事故，其违法行为是导致此次交通事故发生的原因，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定。对事故的发生承担全部责任，其行为涉嫌交通事故肇事罪，建议由县公安局交通巡逻警察大队依法调查处理。
（二）建议移送行业部门处理的单位
1.高安市xxxx有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，未将赣C****Z号重型半挂牵引车和驾驶员纳入日常安全生产管理范围，对肇事车辆和驾驶员管理失控。未按照《中华人民共和国道路运输条例》和《生产经营单位安全培训规定》要求，对赣C****Z号重型半挂牵引车驾驶员杨某某进行安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》相关规定。
经调查组综合认定：因事故责任已经公安交通管理部门认定，此次道路交通事故系货车驾驶员杨某某个人违法行为所致，由杨某某承担此次道路交通事故全部责任。故高安XXX有限公司的违法违规行为与事故的发生没有直接因果关系。建议不予事故责任追究，将其违法违规行为移交江西省高安市道路交通管理部门依法调查处理。
2.酉阳县XXXX运输公司。安全生产主体责任落实不到位。对安全隐患只排查不整改，未建立安全隐患排查整改制度及整改台账；发现人为屏蔽GPS监控行为未及时处理；对车辆GPS检查区别对待，未在线车辆认为处于待发车状态，不作进一步核实；营运车辆GPS时速设置过高，且不符合实际；未对营运车辆GPS实行24小时监控；对营运车辆进出站管理失控。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定。
经调查组综合认定：此次道路交通事故系货车驾驶员杨某某个人违法行为所致，宋某某不承担责任。故酉阳汽车运输公司的违法违规行为与事故的发生没有直接因果关系。建议不予事故责任追究，将其违法违规行为移交酉阳县道路交通管理部门调查处理。
（三）建议移送行业主管部门处理的人员
1.任某某，男，34岁，任县公安局交通巡逻警察大队公巡六中队中队长。事故发生当天，交巡警公巡六中队未开展日常路检路查，对事故客运车辆超员情况失察。在建党100周年大庆节点时期，未按照市安委办市减灾办《关于印发把百日行动保百年大庆工作干起来落下去见实效十条措施办法的通知》（渝安办〔2021〕32号）的要求落实责任，（即：“严格执法，提升执法强度和执法质量以及交警在路上，坚守岗位、尽职尽责、严防死守的要求。”）建议由县公安局交通巡逻警察大队进一步调查核实并处理。
2.杨某，男，47岁，任重庆市XX汽车运输公司总经理。调查发现酉阳运输公司未建立隐患排查登记台账及隐患整改台账，GPS监控监管不到位，对存在的问题未及时整改。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”建议由县交通局进一步调查核实并处理。
（四）建议由县人民政府通报批评的单位
1.县交通局。对重庆市酉阳运输公司日常监管不到位，对酉阳运输公司未建立安全隐患排查登记制度及台账,隐患排查不到位、对GPS监控管理混乱、对客运站场进出站管理不到位等问题失察。建议由县政府全县通报批评。
2.县交巡警大队。未严格按照市安委会、市减灾委《关于聚焦“两重大一突出”深入开展大排查大整治大执法百日行动为建党100周年营造安全稳定环境的通知》（渝安委〔2021〕9号）《市安委办市减灾办关于印发把百日行动保百年大庆工作干起来落下去见实效十条措施办法的通知》（渝安办〔2021〕32号）要求落实责任，未有效督促下属各公巡中队落实交警在路上，加大执法力度，排除事故隐患的规定。建议由县政府进行全县通报批评。
（五）建议不予责任追究的单位和个人
1.偏柏乡人民政府。按照权限和年初执法检查计划开展了乡村公路路检路查，并做好了台账登记，基本履行了职责，建议不予责任追究。
2.宋某某。渝AG**86普通客车驾驶员。驾驶车辆超员行驶，违反《中华人民共和国道路运输条例》第三十四条的规定。鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究责任。
七、事故防范措施建议
（一）进一步落实企业主体责任。各道路运输企业要进一步落实企业主体责任。要进一步督促管理人员认真履行管理职责，加强对公司车辆、驾驶人员的管理，严格执行GPS管理制度，加大对超速超载、违反禁令、疲劳驾驶等违法行为的查处力度;要进一步加大对从业人员安全教育培训力度，在教育培训落实上下功夫，切实提高驾驶员的安全意识;将安全事故风险控制在源头。
（二）进一步加强道路交通安全监管。各乡镇（街道）、各有关部门要强化属事和属地监管责任，分析研判本辖区、本部门（行业）交通安全薄弱环节和突出问题，排查治理隐患，完善警示标志；把事故多发路段列为管控和整治重点，严格路面排查。县交通局要加强对运输企业管理，督促运输企业认真落实主体责任。
（三）进一步强化道路交通安全路检路查。县公安交巡警大队、交通行政执法部门、各乡镇(街道)要加强路面执法协作，进一步优化警力部署，合理安排勤务，加强对事故多、违法多路段，高发时段的执法管控。
