2021年6月18日上午7点40许，丁万路改建工程黑獭大桥桥梁支架搭设过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约210万元。

事故发生后， 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》等法律、法规有关规定和《酉阳自治县人民政府生产安全事故调查委托书》的委托，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县交通局、万木镇人民政府等单位人员组成的“酉阳县丁万路改建工程“6·18”一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组）。

调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生经过、原因，人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露的问题，提出了防范措施及建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）工程概况

项目名称：酉阳县国道G211丁市至万木（渝黔界）新改建工程立项（以下简称：丁万改建路工程），由酉阳发改投【2017】15号批复同意建设。

合同主要内容：路线全长约9.057千米，按二级公路标准改建，路基宽度8.5米。建设路基、路面、桥涵、隧道、路基防护、排水及交通安保工程。2019年2月20日签订合同，合同工期730天，合同金额106806409元。

建设单位：酉阳县隆达公路建设投资有限公司

施工单位：中铁十七局集团第四工程有限公司

监理单位：厦门港湾咨询监理有限公司

劳务单位：重庆太明建筑劳务公司

（二）事故单位基本情况

1.中铁十七局集团第四工程有限公司（以下简称中铁十七局四公司）。系该项目施工总承包单位，成立于1993年4月15日，法定代表人张涛，注册地址:重庆市渝北区洪湖西路XX。公司经营范围：各类工程建设活动，房屋建设和市政基础设施项目工程总承包。资质类别公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。

2.重庆太明建筑劳务公司（以下简称太明劳务公司）。系该项目桥梁劳务分包单位，成立于2019年11月27日，法定代表人王太明。注册地址：重庆市酉阳县万木乡万木村X组。公司经营范围：建筑劳务分包、房屋建筑工程、土石方工程、水利水电工程、建筑装饰装修工程、桥梁隧洞工程、市政工程、道路工程、钢结构工程、消防设施工程、房屋拆迁工程、建筑智能化工程；建筑材料、装饰材料销售等。

3.酉阳县隆达公路建设投资有限公司（以下简称酉阳隆达公司）。该公司系项目建设单位，成立于2008年3月， 2018年1月改革为县属公益性国有企业，法定代表人储兵，注册地址：重庆市酉阳县钟多镇复兴村环城路。公司经营范围：组织协调县域内交通基础设施的建设、经营管理及维护。

4.中联路海集团有限公司（以下简称中联路海公司）。更名前为厦门港湾咨询监理有限公司，系该项目监理单位。法定代表人王晓明，注册地址：厦门市湖里区东渡路XX号。成立于2002年12月31日，于2021年4月12日更名为中联路海集团有限公司，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程的监理业务，资质等级：公路工程甲级。

（三）劳务承包合同中安全事项约定情况

合同约定，中铁十七局四公司应制定安全防护措施，提供安全防护设备，不得要求太明劳务公司 违反安全生产管理的规定进行劳务作业。

合同约定太明劳务公司应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格安全生产标准进行作业，并随时接受中铁十七局四公司和行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除安全隐患。发生事故后，太明劳务公司应立即通知中铁十七局四公司，并迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故进一步扩大，减少人员伤亡和财产损失。承担由于自身原因造成的安全事故责任。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年6月18日上午7点30许，丁万路改建工程黑獭大桥，桥梁班组班组长丁某某带领桥梁班组工人钟某某、冉某某、王某某、冉某某、丁某某进行桥梁施工时违规作业：站在自制吊篮中，通过吊车吊起吊篮把工人吊到桥梁作业平台施工。钟某某、冉某某负责作业平台施工，冉某某开吊车吊送人员，王某某、丁某某协助保护。钟某某先到平台，后吊送冉某某。冉某某从吊车跨出吊栏上平台，上平台后未将安全带系在固定位置，从平台上坠落，由于桥梁高处作业未安装防坠兜网，导致冉某某从14米高处直接坠落至地面，现场施工人员随即拨打120急救电话，经送县人民医院抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，2021年6月18日8点20分，万木镇派出所接警后，所长周会明和相关民警立即赶往现场维持现场秩序。8点30分万木镇政府值班室接到派出所报告，分管领导立即带领相关人员赶到现场，初步了解情况后及时向县政府和县应急局报告事故情况。同时迅速组织相关部门介入善后处置，确保社会稳定。各部门现场处置及时、有序并妥善保护了事故现场；工程参建各方积极与死者家属沟通协调，开展安抚和善后事宜。截至目前，事故善后事宜己结束，各项工作有序开展，无社会不稳定因素。

三、人员伤亡及经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者冉某某，男，39岁，身份证号码: 5135241982XXXX。生前系太明劳务公司工人。

（二）直接经济损失

丧葬费、善后赔偿费、事故罚款，合计造成直接经济损失约210万元。

四、相关单位履职情况

1、县交通局。通过调查，县交通局依法对该项目进行了行政审批，对该项目的可研、方案、初步设计、施工设计、施工许可进行了批复。按照安全生产年度监督检查计划于2021年3月8日对该项目进行了建设安全突出违法行为检查，发现危大工程管理存在疏漏、起吊作业不规范等7个安全隐患，并出具了《交通建设工程质量监督意见书》（酉质监意见〔2021〕1号），要求建设单位及时组织监理单位、施工单位对工程质量安全问题进行全面检查整改。按照要求基本履行了相应职责，未发现相关工作人员有失职渎职行为。

2、万木镇政府：通过调查，万木镇政府将该项目纳入了年初执法检查计划，6月7日对该项目进行了专项检查，发现了现场标识标牌不明显、高空作业不规范、高空作业人员未系安全带等6个方面的问题，并下达了整改通知书，要求限期整改并回复。按照要求基本履行了相应职责，未发现相关工作人员有失职渎职行为。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1.冉某某安全意识淡薄，违章作业，未按规定将安全带系在固定的位置进行高处作业是事故发生的直接原因。

2.太明劳务公司安全生产投入不到位，施工现场未搭设人员安全通道，未设置高处防坠兜网，是事故发生直接原因。

（二）间接原因

1.太明劳务公司安全生产主体责任履行不到位。主要表现为：一是未建立安全生产事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。二是擅自将模板、钢筋、混凝土等部分劳务承包给不具备相应资质的丁宗文个人，且未签订专门的安全管理协议，对安全生产工作统一协调、管理和检查不到位，发现问题未及时整改。

2、中联路海集团有限公司项目监理职责履行不到位。项目总监未履行职责；未建立隐患登记台账；发现问题未督促整改到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起施工人员安全意识淡薄、违章冒险作业、施工单位主体责任不落实造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

冉某某，男，39岁，家庭住址：酉阳县万木镇XXX，身份证号码:5135241982XXXX，生前系太明劳务公司工人。未按规定将安全带系在固定的位置冒险进行高处作业，导致本次高处坠落事故的发生，对事故的发生承担直接责任，其行为违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，涉嫌重大责任事故罪，本应由司法机关依法追究刑事责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、太明劳务公司。作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位。安全生产投入不到位，为节约资金，未按照《公路工程施工安全技术规范》的要求，搭设人员安全通道连接至桥梁作业平台，并在作业平台下方需设置防坠兜网。未建立安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。擅自将模板、钢筋、混凝土等部分劳务转包给不具备相应资质的自然人丁宗文，且安全管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”第四十九条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定。对事故的发生负有生产安全管理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（重庆市人民政府令第238号）第十七条第二项“除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额按照以下规则确定：（二）罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”的规定，建议由县应急管理局立案调查处理。

2、夏某某，男，身份证号码：5102241972XXXX，信重庆市渝北区茨竹镇金银村XX组，太明劳务公司实际出资人，施工现场实际管理人。未组织制定本单位安全生产规章制度，如生产安全事故隐患排查治理制度；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，例如施工作业期间远在重庆，未及时到岗履职。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。对事故的发生负有安全管理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由县应急管理局立案调查处理。

3、闫某某，男，身份证号码：1406211984XXXXX，住重庆市渝北区XXX，系中铁十七局第四工程有限公司酉阳项目部项目支部书记，副经理，实际负责人，主持项目部日常事务工作。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，例如事故发生前发现了桥梁班组的在施工过程中的违规操作行为，没有督促整改到位。

其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。对事故的发生负有安全管理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由县应急管理局立案调查处理。

4、叶某某，男，身份证号：1402031966XXXX，住址：山西省大同市矿区燕北里XX，系中联路海公司丁万路改建工程项目总监。长期不在施工现场履行监理职责且未明确相应责任人，特别是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。对事故的发生负有安全管理责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议由县应急管理局立案调查处理。

（三）建议移送行业主管部门处理的人员

1、潘某某，男，身份证号码：1424011972XXXX，家庭住址：山西省晋中市榆次区道北街XXXX， 系丁万改建工程施工单位项目经理，长期不在施工现场，未按规定到岗履职。建议由县交通局调查处理。

2、丁某某：男，身份证号码：5102141951XXXX，住重庆市南岸区长江村XXX，系太明劳务公司桥梁班组长。无资质承接模板、钢筋、混凝土等部分劳务；组织施工过程中，未制止桥梁班组人员违规站在自制吊篮内通过吊车起吊方式上平台作业和施工作业人员未按规定拴挂安全带的违规行为。建议由县交通局调查处理。

（四）建议由企业按规定处理的人员

张某，男，身份证号码：5002421989XXXX，住重庆市酉阳县桃花源街道XXXX，系酉阳隆达公司工程建设副部长，丁万路改建工程业主方现场负责人。现场管理不到位，对发现的安全隐患督促整改不到位。建议由酉阳隆达公司按照企业内部规章制度处理。

（五）建议督促整改并给予通报批评的单位

1、中铁十七局四公司。对劳务单位存在的违章操作行为，下发了隐患整改通知，但没有督促整改到位。明知项目经理不能到岗履职，未按照规定更换，实际管理人不具备相应的安全管理基础知识和能力；未按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》的要求配备足够的专职安全生产管理人员。建议由县交通局督促整改，并在全县公路工程建设行业中予以通报批评。

2、中联路海公司。项目总监不能到岗履职，未按照规定更换；发现桥梁班组违章操作行为，未督促整改到位；明知施工单位的项目经理、技术负责人未到岗履职而不督促整改。建议由县交通局督促整改，并在全县公路工程建设行业中予以通报批评。

3、酉阳隆达公司。按照《重庆市贯彻落实交通运输部深化公路建设管理体制改革若干意见试行方案的通知》要求，该项目应派驻现场管理人员不得少于4人，实际仅派2人；现场管理人不具备安全管理基础知识，不能发现安全生产隐患；明知施工单位的项目经理、技术负责人未到岗履职而不督促整改。建议由县交通局督促整改，并在全县公路工程建设行业中予以通报批评。

（六）建议不予处理的单位

县交通局，万木镇人民政府。通过调查组调查，上述单位，按照要求基本履行了本单位安全生产监督检查职责，未发现相关工作人员有失职渎职行为。建议不予处理。

七、事故防范措施建议

（一）要牢固树立以人为本的安全发展理念

各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，严格落实县委、县政府关于安全生产工作的要求，压实属地监管和行业监管责任，把安全责任落到实处，用强有力的措施，督促各类生产经营单位要加强风险辨识管控，全面落实企业安全生产主体责任。

（二）要强化安全生产教育培训

各级各部门要加大安全生产工作宣传力度，普及危险作业安全常识和科学施救知识，督促生产经营单位开展全员安全生产教育培训，使从业人员掌握危险作业风险和安全作业要求。

（三）要加强安全生产属事属地监管

各级各部门要按照职责，认真落实《重庆市党政领导干部安全生产责任制实施细则》，按照年度安全生产监督检查计划，强化企业安全隐患排查治理力度，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。行业主管部门要督促责任企业开展事故总结，落实处理意见，严防同类事故再次发生。