酉阳医保发〔2023〕56号
为贯彻落实国家、市医保局关于加强医保基金监管的工作部署，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，严厉打击定点医药机构医保违法违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，按照《重庆市医疗保障局办公室关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保办〔2023〕10号）要求，决定在全县范围内开展定点医疗机构医保基金使用情况专项检查工作，现将有关事项通知如下：
一、检查对象
县内49家综合定点医疗机构（名单见附件）。
二、检查内容
采取政府购买服务方式，引入第三方机构专业力量参与，协同对49家医保定点医疗机构开展全覆盖检查，检查范围为2022年1月至2022年12月医保基金使用（含城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）及相关工作开展情况。
重点检查内容：一是挂床住院、分解住院、降低入院指征等行为；二是过度医疗、超限超量用药、违反收费政策规定等行为；三是串换药品、器械、诊疗项目等行为；四是分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为；五是虚增药品、耗材采购数量、药品耗材重复入库、药品耗材倒卖等行为（重点对比财务入库数据与HIS系统数据、医保上传数据，对比采购单价和零售单价）；六是为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等行为。
三、检查方式
（一）大数据筛查：通过大数据分析各定点医疗机构就诊患者住院率、住院天数、住院前后间隔期、检查费用、化验费用等数据，查找不合理、不合规的医疗、医药行为。
（二）现场检查：根据大数据筛查线索和上级部门移交的疑点线索，按照检查内容，由检查工作组到定点医疗机构现场检查，针对检查存在问题逐一收集相应的违规佐证。
四、时间安排
检查时间：自2023年12月15日至2024年02月05日。
五、工作要求
（一）高度重视
各定点医疗机构要从保障广大人民群众利益出发，对专项检查过程中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，按规定程序处理。
（二）协调配合
各定点医疗机构应主动配合检查工作，在检查过程中应如实回答检查人员的询问，同时做好文件、记录、票据、凭证、档案等有关资料的准备。
附件：县内49家综合定点医疗机构名单
酉阳自治县医疗保障局
2023年12月6日
