酉阳医保发〔2022〕11号

各乡镇人民政府、街道办事处，县级各部门：

经县人民政府审定同意，现将《酉阳自治县长期护理保险试点工作的实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

酉阳自治县医疗保障局    酉阳自治县财政局

2022年1月26日

（此件公开发布）

酉阳自治县医疗保障局  酉阳自治县财政局

关于长期护理保险试点工作的实施方案

为积极应对人口老龄化，推进健康中国建设，解决长期失能人员的长期护理和日常照料难题，根据重庆市医疗保障局、重庆市财政局《关于扩大长期护理保险制度试点的实施意见》（渝医保发〔2021〕63号）文件要求，我县作为长期护理保险（以下简称“长护保险”）试点区县之一，2022年1月将开展长护保险的试点工作。为确保试点工作的顺利开展，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十八届五中全会在“十三五”规划中明确的“探索建立长期护理保险制度”和十九大提出的“加强社会保障体系建设”要求，全面落实习近平总书记关于完善社会保障体系的重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，深入探索建立适应我国国情的长期护理保险制度，进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，扎实提高保障和改善民生水平，不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

坚持以人为本，着力解决失能人员护理保障问题，提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持保障基本，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平、保障范围和待遇标准。坚持政府主导，充分调动社会力量，建立多渠道共同负担的筹资模式。坚持责任分担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持统筹协调，做好与医疗保险、工伤保险、生育保险、养老保险以及民政、卫健等部门相关政策的制度衔接。

三、主要目标

按照“先职工、后居民”原则，根据全市统一部署，探索建立个人、用人单位、政府三方为主体的多方筹资机制，建立健全参保筹资、待遇保障、基金管理、经办服务等制度框架，提升长期护理保险服务质量和保障水平，促进长期护理服务产业持续稳健发展。通过试点，力争在“十四五”期间，基本形成适应我县经济发展水平、老龄化发展趋势、公平可持续的多层次长期护理保险体系。

四、基本政策

（一）参保范围

试点阶段从职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人群起步，将我县职工医保参保人员纳入长期护理保险参保范围，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障其中符合条件的失能老年人、重度残疾人。参保人在参加职工医保时，应同时参加我县长期护理保险。

（二）基金筹集

长期护理保险实行参保人员终身缴费制。试点期间的基金筹集，职工参保人员以单位和个人缴费为主，单位和个人按同比例分担；以个人身份参加职工医保人员以个人缴费为主。具体筹资标准和方式如下：

1．职工身份参保。在职职工的单位、个人缴费部分均以个人职工医保缴费基数为基数，分别按每人每月0.1％的费率筹集。单位缴费部分按月从医保基金中划拨，不增加单位负担；个人缴费部分按月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

2．个人身份参保。以个人身份参加职工医保人员缴费，以上年度全市在职职工基本医疗保险实际平均缴费基数为基数，按每人每月0.2％的费率筹集。参加职工医保一档的，由个人在按年缴纳医保费时同步一次性缴纳；参加职工医保二档的，每月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

3．正常享受职工医保退休待遇人员参保。正常享受职工医保退休待遇人员缴费，以上年度全市在职职工基本医疗保险实际平均缴费基数为基数，按每人每月0.2％的费率筹集。其中医保基金承担0.1％，按月从医保基金中划拨；个人承担0.1％，享受以个人身份参加职工医保一档退休待遇的，在按年缴纳职工大额医保费时同步一次性缴纳；其他人员按月从其职工基本医疗保险个人账户中代扣代缴。

个人身份参保人员和正常享受职工医保退休待遇人员每年具体筹资缴费标准由市医保局测算后及时公布。2022年缴费标准为122元／年·人。

（三）待遇享受

1．享受条件。长期护理保险参保人员达到失能评估标准且职工医保累计缴费满15年（含视同缴费年限）的，从评估结论下达的次月起开始享受待遇；长期护理保险参保人员达到失能评估标准但职工医保累计缴费未满15年（含视同缴费年限）的，需按不足年限补缴长期护理保险费，从补足长期护理保险费（按评估结论作出时当年以个人身份参加职工医保参保人员的长期护理保险缴费标准乘以不足年限的方式一次性补足）的次月起开始享受待遇。

未按规定连续缴纳长期护理保险费（含因医保缴费中断无法划转医保基金部分和个人应缴纳部分）的，从中断缴费的次月起停止享受待遇。中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间待遇按规定标准补付；中断缴费超过3个月的，从新开始缴费的次月起享受待遇，欠费期间待遇不予支付。

经治疗康复后不再达到失能评估标准的，从次月起停止享受待遇；参保人员死亡的，从死亡次日起停止享受待遇。

2．享受方式。长期护理保险参保人员经评估符合待遇享受条件的，可根据其失能状况、护理需求和家庭情况，自愿选择以下服务方式：

（1）居家个人护理。长期护理保险待遇享受人员选择居家，由本人或监护人指定的个体服务人员，在委托承办机构的管理和指导下，提供符合政策规定的护理服务。

（2）居家上门护理。长期护理保险待遇享受人员选择居家，由本人或监护人指定的长护护理机构上门提供符合政策规定的护理服务。

（3）机构集中护理。长期护理保险待遇享受人员选择入住由本人或监护人指定的长护护理机构，由长护护理机构集中提供符合政策规定的护理服务。

3．享受标准。居家个人护理的长期护理保险护理费用标准为40元／日·人；机构集中护理、居家上门护理的长期护理保险护理费用标准为50元／日·人。

（四）资金支付

长期护理保险运行过程中发生的待遇支付费用、失能评估费用、委托承办机构承办服务费用（合理的运行成本和工作绩效）以及法律法规规定的其他费用等，纳入长期护理保险基金支付范围。享受长期护理保险待遇人员在医疗机构住院治疗期间符合规定的相关费用，按居家个人护理待遇标准纳入长期护理保险基金支付范围。

五、管理服务

（一）委托承办

试点期间，长期护理保险通过公开招标方式将部分经办业务委托给第三方机构承办。委托承办机构具体招标确定工作由市医保局会同市财政局组织实施。

1．委托承办内容。主要包含长期护理保险政策及经办宣传与咨询、配合县医保局对失能人员待遇审核、待遇享受人员服务方式确定与实名制管理、长期护理服务质量的监督与管理、与失能评估机构及长护护理机构或个体服务人员等的相关费用审核结算与支付、协助县医保局做好相关档案归集和管理、对居家个人护理个体服务人员的规范化培训、协助县医保局管理长护护理机构等。委托服务内容由县医保局与委托承办机构签订合同时具体明确。

2．委托承办费用。指县医保局支付给委托承办机构的长期护理保险待遇支付费用、失能评估费用、委托承办机构承办服务费用（合理的运行成本＋工作绩效，其中工作绩效不超过当年度长期护理保险基金结余金额的2％）。每年年终，县医保局根据长期护理保险运行情况、年度考核结果，进行全重庆市统一清算（考核清算具体办法由市医保局商市财政局另行制定）。

县医保局按季度分期将委托承办费用划拨给委托承办机构。2022年委托承办费用暂按60元／年·人标准预拨付，最终金额以清算金额为准。

（二）失能评估

1．评估申请。长期护理保险参保人员向委托承办机构申请失能评估。申请时参保人应有含申请当月前连续参加我市职工医保24个月（含）以上的参保缴费记录（含视同缴费年限），并经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月（含）以上，且自行评估达到重庆市失能评估管理办法要求的等级。连续二次申请需间隔6个月（含）以上。

2．评估受理。委托承办机构收到长期护理保险参保人失能评估申请后，应及时将受理情况反馈参保人。

3．评估方式。申请受理后，由参保人指定一家符合条件的失能评估机构对其失能状况进行评估。

申请人对评估结论有异议的，可申请再次评估，再次评估结论为最终结论。

4．评估费用。失能评估费按照实际评估人数300元／人·次标准确定，试点阶段暂从长期护理保险基金中列支，参保人不缴纳失能评估费。失能评估费用由委托承办机构与失能评估机构按月结算（失能评估具体办法由市医保局另行制定）。

（三）待遇审核

参保人员经评估达到失能评估标准的，委托承办机构应及时查询其是否达到待遇享受标准，对因缴费年限不足导致不能享受待遇的应及时通知其到参保地医保经办机构按规定补缴保费后享受待遇。待遇享受人员按规定程序选择服务方式后，委托承办机构应及时确定其待遇。

（四）费用结算

护理待遇按日计算，由委托承办机构与长护护理机构、居家个人护理个体服务人员按月结算护理费用，及时完成费用的审核、结算和支付工作。

（五）基金管理

县医保局负责本县长期护理保险基金的收支管理工作。县财政局对本县长期护理保险基金的收支、管理实施监督。

（六）监督管理

探索建立对经办机构、护理机构、从业人员、失能评估的协议管理和监督管理等制度。加强对失能评估、委托护理、待遇支付等监督管理。引入和完善第三方监管机制，加强对经办服务、护理服务等行为的监管。

六、组织实施

（一）加强领导，稳步推进试点

长护保险试点工作在县政府统一领导下开展，相关部门要加强协调，上下联动，共同推进试点工作有序开展。成立由县政府分管领导为组长，县医保局、县财政局主要负责人为副组长，县卫生健康委、县民政局、县残联等部门分管负责人为成员的长护保险试点工作领导小组。加强信息沟通、政策研究、综合协调和督查指导，完善制度规定，推进实施方案及政策、服务、待遇落实，及时总结相关经验和做法，确保试点工作取得实效。领导小组下设办公室在县医保局。

（二）加强协作，明确职责分工

各长护保险试点工作领导小组成员单位要加大对长护保险试点工作的支持力度，要强化统筹协调和部门联动，在组织实施、经费投入和人员配置等方面给予积极保障。县医保局要牵头做好长护保险试点工作，负责长护保险的组织实施；县财政局负责长期护理保险基金的监督和管理；县卫生健康委要配合做好照护服务项目及标准的实施，为医疗卫生机构及其专业技术人员提供相关技术支持；县民政局、县残联等要做好养老服务、失能残疾人保障等政策配套，为长期照护服务提供政策支持和工作平台；其他相关单位要为推动长护保险制度提供服务与支持。

（三）加强宣传，注重舆论导向

各长护保险试点工作领导小组成员单位要加强宣传工作，要大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能和试点成效，充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性。及时准确解读政策，合理引导社会预期，努力凝聚社会共识，为长护保险试点顺利推进构建良好的社会氛围。

（四）加强监管，严防运行风险

县医保局应严格按照全市统一操作规范和要求，负责全县长期护理保险的组织推进工作，加强对基金筹集、费用支付等环节的监督管理；建立举报投诉、信息披露、内部控制等风险管理制度，有效防范欺诈行为，确保基金安全有效。

七、其他事项

（一）本方案自2022年1月1日起实施。

（二）国家、重庆市对长期护理保险制度试点工作有新政策规定的，按新的政策规定执行。