酉阳医保发〔2020〕14号

各医疗机构：

为严厉打击欺诈骗保违规违法行为，提升协议服务机构医疗服务能力，维护医保基金安全运行。现将《酉阳自治县开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理的实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

酉阳自治县医疗保障局   酉阳自治县卫生健康委

2020年9月3日

（此件公开发布）

酉阳自治县开展医保定点医疗机构规范使用

医保基金行为专项治理的实施方案

为严厉打击欺诈骗保违规违法行为，提升协议服务机构医疗服务能力，维护医保基金安全运行。根据国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和国家医保局、国家卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神及重庆市医保局、重庆市卫生健康委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理的工作方案》（渝医保发〔2020〕47号）的精神，结合我县实际，我局与县卫健委联合开展对医保协议服务机构的专项检查，制定如下方案：

一、成立专项检查组

组 长： 向勇（医保局局长）

副组长： 喻昌（县卫健委党委委员、县卫生执法监督局局长）

         黄旺（医保局副局长）

         张辉（医保局副局长）

成 员： 县卫健委石小丹、陈勇

         县医保局杨宏、倪海琴、李阳、冉琴、周敏、李杨、彭先文

二、检查对象

辖区内所有医保定点医疗机构。

三、检查时间

8月16日至10月30日。其中：8月16日至9月7日，数据提取、网络审核；9月8日至10月30日，现场检查、实地调查、数据核对。

四、检查内容

此次专项行动主要检查协议服务机构从2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

（一）主要检查方式

1．现场检查：医保政策宣传情况、住院患者在院情况、意外伤害患者住院受伤原因核实情况、在院病历完成情况、在院病人身份信息及费用明细核对、医院检查设备情况、治疗设备情况、科室设置与人员配置情况等。

2．出院病历抽查：是否存在虚构医疗、虚增费用、过度医疗、空床挂床住院、分解住院、转嫁收费、串换项目、超限超量用药、违反物价规定收费等行为。

3．核对药品盘存明细。

（二）主要检查重点和内容

1．不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

2．串换医保项目收费。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

3．不规范诊疗行为。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

4．虚构医疗服务。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

5．其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

五、违规处理

对检查出的违规事项，严格按照政策规定和协议约定进行处理。协议服务机构对医保部门书面处理结果有异议的，按照争议复查有关规定，向作出书面处理结果的医保部门申请复查。

对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构相关管理员及直接有关责任人的责任。

六、工作要求

（一）提高思想认识。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各定点医疗机构要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

（二）全面排查整改。坚持问题导向，针对检查中发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；对于违法违规行为，依法依规分类处置；各定点医疗机构要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

（三）加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要，开展多种形式的宣传教育。

七、其他要求

（一）在落实检查中，严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为。

（二）在落实检查和结果处理过程中，遇到重大事项，要及时分别报告县医保局党组、县卫健委党委，县医保局和县卫健委形成合力，齐抓共管，遇到重大问题及时会商解决研究处理。

（三）检查工作结束后，检查组要及时将此次检查情况形成报告，经单位审定后，分别报送对应的市级部门。