酉阳土家族苗族自治县医疗保障局
行政处罚决定书
酉阳医保处罚字〔2024〕第3号
当事人：酉阳渝安医院有限公司
主体资格证照名称：营业执照
统一社会信用代码：91500242MA7KTYLD9N
法定代表人：余洋
2023年12月19日，重庆市医疗保障局飞行检查组第九组对位于重庆市酉阳县龙潭镇川湘路474号、渝湘路404号酉阳渝安医院有限公司2021年1月1日至2022年12月31日的医疗保障基金使用和管理情况进行了执法检查。第九检查组通过调取HIS系统和医保端数据，现场进行比对分析，并对酉阳渝安医院有限公司部分职工进行询问，确定其存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和虚构医药服务项目以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为等事实。2023年12月20日，第九检查组将检查资料移交本局，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条第二款“县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。”的规定，承办人员对检查资料进行初步核查属实，因当事人涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，本局于2023年12月28日对当事人予以立案调查，并于2024年1月4日调查终结。具体违法事实如下：
一、关于存在重复收费的违法事实
经查，发现酉阳渝安医院有限公司在收取“术中使用腹腔镜加收项目”费用的同时收取“腹腔镜手术项目”费用，共涉及违规人次共3人次，金额478.8元；在开展其他输尿管镜手术过程中同时收取经尿道输尿管镜检查费用，共涉及违规人次80人次，金额18321.19元；在收取间接胆红素测定费用同时收取总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，共涉及违规人次21人次，金额57.15元；在开展其他宫腔镜手术过程中同时收取宫腔镜检查费用，共涉及违规人次28人次，金额5150.18元。
二、关于存在串换诊疗项目的事实
经查，发现酉阳渝安医院有限公司将乙类“X光片”串换为“8×10吋”的甲类诊疗项目进行收费，共涉及违规人次1775人次，金额3262.01元，属于串换诊疗项目的行为；
三、关于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的事实
经查，根据《重庆市医疗保险医疗服务项目目录》，中药直肠滴入治疗操作过程不属于该目录中的项目，但酉阳渝安医院有限公司却将其纳入医疗保障基金结算，共涉及违规人次751人次，金额10126.81元；该院实际使用彩超报告为普通耗材，但按照彩色一次成像（波拉）照片进行医保结算，共涉及违规人次745人次，金额6084.06元。上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。
四、关于造成医保基金损失的其他违法行为的事实
经查，根据《重庆市医疗保险医疗服务项目目录》，CT包含胶片不应另外收费，但酉阳渝安医院有限公司却另外加收费用，共涉及违规人次1337人次，金额19853.33元；该院在开展CT检查时同时收取CT黑白图文报告，共涉及违规人次208人次，金额344.3元；该院在使用可吸收性外科缝线过程中未在病例中粘贴标识，共涉及违规人次980人次，金额52769.08元；该院麻醉记录中未准确记录ST段分析，共涉及违规人次310人次，金额259.09元；该院麻醉记录中未准确记录心率变形分析，共涉及违规人次303人次，金额253.8元；该院麻醉记录中未准确记录呼气末二氧化碳，共涉及违规人次57人次，金额131.49元；全身麻醉超过一小时应按照一小时加收，但该院按照一小时内费用进行结算，共涉及违规人次41.5人次，金额17282.23元；手术包含丝线编织非吸收性缝线等普通缝线不应另外收费，但该院却另外加收费用，共涉及违规人次175人次，金额704.15元；椎管内麻醉超过一小时应超过一小时加收，但该院按照一小时内费用进行结算，共涉及违规人次24人次，金额2661.75元。上述行为属于造成医保基金损失的其他违法行为。
五、关于虚构医药服务项目行为的事实
经查，酉阳渝安医院有限公司在未开展丙型肝炎RNA测定检查的情况下收取该项目费用，属于虚构医药服务项目行为。共涉及违规人次4人次，金额135.43元。
综上，酉阳渝安医院有限公司上述违法行为，共造成医疗保障基金损失137874.85元。
上述事实，主要有以下证据证明：
1.当事人营业执照复印件、医疗机构许可证复印件、法定代表人余洋身份证复印件，证明当事人主体资格、经营资格；
2.《术中使用腹腔镜加收违规明细表》《经尿道输尿管镜检查违规明细表》《血清间接胆红素测定违规明细表》《宫腔镜检查违规明细表》《重庆市医疗保险医疗服务项目目录》，证明当事人存在重复收费，导致医保基金损失24007.32元的事实；
3.《8×10吋违规明细表》《重庆市医疗保险医疗服务项目目录》，证明当事人存在串换诊疗项目，导致医保基金损失3262.01元的事实；
4.《中药直肠滴入治疗违规明细表》《针对中药直肠滴入治疗问题对酉阳渝安医院康复科副主任代某某的询问笔录》《彩色一次成像（波拉）照片违规明细表》《重庆市医疗保险医疗服务项目目录》，证明当事人将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算，导致医保基金损失16210.87元的事实；
5.《14×14吋违规明细表》《CT黑白图文报告违规明细表》《关于应某某的询问笔录》《可吸收性外科缝线违规明细表》《麻醉中监测(ST段分析加收)违规明细表》《麻醉中监测（心率变形分析加收)违规明细表》《麻醉中监测（呼气末二氧化碳）违规明细表》《全身麻醉（需气管插管）违规明细表》《丝线编织非吸收性缝线违规明细表》《椎管内麻醉违规明细表》，证明当事人存在造成医保基金损失的其他违法行为，导致医保基金损失40977.25元的事实；
2024年2月18日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（酉阳医保罚告字〔2024〕2号），告知当事人拟作出行政处罚的内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有陈述、申辩、听证的权利。当事人在法定期限内没有进行陈述、申辩意见，未申请听证。
本局认为，当事人在开展医疗服务过程中重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和虚构医药服务项目以及造成医疗保障基金损失的其他行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款：“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”和《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条：“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”之规定，应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项、第六项和第七项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：……（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；……（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。”的规定和第四十条第一款第三项：“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：……（三）虚构医药服务项目……”的规定，予以行政处罚。
案件调查期间，当事人积极配合执法人员调查工作，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，符合《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”应当从轻或减轻处罚的情形。
综合考量主观故意、案件性质、情节和危害后果等因素，本局决定对当事人予以从轻处罚。
综上，当事人上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款和第二十条之规定，现责令当事人改正上述违法行为，并决定处罚如下：
1.责令当事人将重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和造成医疗保障基金损失的其他违法行为导致医疗保障基金损失的金额137739.42元和将虚构医药服务项目导致医疗保障基金损失的金额135.43元，共计137874.85元（大写：壹拾叁万柒仟捌佰柒拾肆元捌角伍分）退回医保基金账户；
2.对当事人重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算和造成医疗保障基金损失的其他违法行为导致医疗保障基金损失的金额137739.42元的行为，处1倍罚款137739.42元；对当事人虚构医药服务项目导致医疗保障基金损失的金额135.43元的行为，处2倍罚款270.86元；共计罚款138010.28元（大写：壹拾叁万捌仟零壹拾元贰角捌分）。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的医保基金缴到医保基金账户，其中退回职工基本医疗支出户13631.35元，退回居民基本医疗支出户124243.5元。
职工基本医疗支出户：
收款银行：工行重庆市酉阳县支行
户名：酉阳土家族苗族自治县医疗保障局
账号：3100019529*********
居民基本医疗支出户：
收款银行：重庆市农行酉阳县红旗桥支行
户名：酉阳土家族苗族自治县医疗保障局
账号：31840101*********
当事人应于收到本决定书之日起十五日内前往我局基金科处理罚款事宜并将罚款缴纳至财政非税账户（联系电话：023-75550022）。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向酉阳土家族苗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向酉阳土家族苗族自治县人民法院提起行政诉讼。
逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请酉阳土家族苗族自治县人民法院强制执行。
酉阳自治县医疗保障局
2024年2月27日
