酉阳土家族苗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

酉阳医保处罚字〔2024〕第2号

当事人：酉阳土家族苗族自治县麻旺中心卫生院

主体资格证照名称：事业单位法人证书

统一社会信用代码：125002427935312148

法定代表人：欧阳杰

根据重庆市2023年飞行检查工作要求，重庆市飞行检查组第九组2023年12月19日对位于酉阳县麻旺镇桂香村四组的酉阳土家族苗族自治县麻旺中心卫生院2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况进行了检查。飞行检查组第九组通过提取当事人2021至2022年的HIS系统数据及医保端数据进行大数据分析、抽取病人病历现场核查、询问医院职工及其他现场检查方式进行检查，发现当事人存在违反诊疗规范过度诊疗和超量开药的医疗服务行为。2023年12月20日，重庆市飞行检查组第九组将检查资料移交我局，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条第二款“县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。”的规定，承办人员对检查资料进行初步核查属实，因当事人涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，本局于2023年12月28日对当事人予以立案调查，并于2024年1月3日调查终结。

经查，当事人在B型钠尿肽（BNP）、辅酶Q10氯化钠注射液、注射用七叶皂苷钠、术后镇痛、稳心颗粒（无糖型）和罗红霉素颗粒共6种药品存在超限用药的情况，属于违反诊疗规范过度诊疗的违法行为，造成医保基金损失金额57437.85元；当事人在颈丛神经阻滞麻醉、麻醉分析、尿液分析、尿液分析（10-11加收）、全身麻醉（不需气管插管、麻醉时间30分钟以内收取）共5类项目存在过度检查检验的情况，属于违反诊疗规范过度诊疗的违法行为，造成医保基金损失金额3093.54元；当事人在治疗9位住院病人时，在无医生指令（医嘱）的情况下做检查检验，存在过度诊疗的情况，属于违反诊疗规范过度诊疗的违法行为，造成医保基金损失金额1644.75元。

另查明，当事人在给1位病人使用复方感冒灵、口服补液、蒙脱石散和双歧杆菌三联活菌存在用药过量的情况，属于超量开药的违法行为，造成医保基金损失金额58.44元。

综上，当事人造成医保基金损失金额为62234.58元。

上述事实，主要有以下证据证明：

一、当事人事业单位法人证书复印件、医疗机构执业许可证复印件、法定代表人欧阳杰身份证复印件，证明当事人主体和经营资格；

二、《2021-2022年B型钠尿肽（BNP）违规明细表》 《2021-2022年辅酶Q10氯化钠注射液违规明细表》《2021-2022年颈丛神经阻滞麻醉违规明细表》《2021-2022年麻醉分析违规明细表》《2021-2022年尿液分析违规明细表》《2021-2022年注射用七叶皂苷钠违规明细表》《2021-2022年全身麻醉（不需气管插管、麻醉时间30分钟以内收取）违规明细表》《2021-2022年术后镇痛违规明细表》《2021-2022年稳心颗粒（无糖型）违规明细表》《2021-2022年罗红霉素颗粒违规明细表》，10名住院病人病历资料复印件，现场检查笔录和对冉某的询问笔录，证明当事人存在违反诊疗规范过度诊疗和超量开药的违法事实；

三、《重庆市医疗、生育保险监督检查违规情况明细表》，证明当事人造成医疗保障基金损失金额62234.58元（大写：陆万贰仟贰佰叁拾肆元伍角捌分）。

2024年2月18日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》

（酉阳医保罚告字〔2024〕1号），告知当事人拟作出行政处罚的内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩的权利。当事人在法定期限内没有进行陈述、申辩，未申请听证。

本局认为，当事人在开展医疗服务过程中违反诊疗规范过度诊疗和超量开药的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。”的规定，应依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：……（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；……”的规定，予以行政处罚。

案件调查期间，当事人积极配合执法人员调查工作，如实陈述违法事实并主动提供证据材料，符合《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”应当从轻或减轻处罚的情形。

综合考量主观故意、案件性质、情节和危害后果等因素，本局决定对当事人予以从轻处罚。

综上，当事人上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款之规定，现责令当事人改正上述违法行为，并决定处罚如下：

1.将违反诊疗规范过度诊疗导致医疗保障基金损失的金额62234.58元（大写：陆万贰仟贰佰叁拾肆元伍角捌分）退回医保基金账户。

2.处1倍罚款62234.58元（大写：陆万贰仟贰佰叁拾肆元伍角捌分）。

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的医保基金缴到医保基金账户，其中退回职工基本医疗支出户29270.22元，退回居民基本医疗支出户32964.36元。

职工基本医疗支出户：

收款银行：工行重庆市酉阳县支行

户名：酉阳土家族苗族自治县医疗保障局

账号：3100019529*********

居民基本医疗支出户：

收款银行：重庆市农行酉阳县红旗桥支行

户名：酉阳土家族苗族自治县医疗保障局

账号：31840101*********

当事人应于收到本决定书之日起十五日内前往我局基金科处理罚款事宜并将罚款缴纳至财政非税账户（联系电话：023-75550022）。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向酉阳土家族苗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向酉阳土家族苗族自治县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请酉阳土家族苗族自治县人民法院强制执行。

酉阳自治县医疗保障局

2024年2月27日