酉阳土家族苗族自治县医疗保障局

行政处罚决定书

酉阳医保处罚字〔2023〕第15号

当事人：酉阳中和医院

统一社会信用代码：91500242331685390L

住所或地址：重庆市酉阳县李溪镇长兴街71号

单位法定代表人（主要负责人）：张加辉

本机关于2023年3月13日对你单位涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、虚增进销存方式骗取医疗保障基金等行为予以立案调查。调查发现你单位存在以下违法事实：

2020年1月到2022年8月期间：

1.酉阳中和医院在提供医疗服务过程中，涉嫌通过虚增5种中药饮片导致医保基金损失49.83万元；

2.酉阳中和医院涉嫌将自费药品甲珠纳入医保基金结算导致医保基金损失审计移交数据为31.77万元，经查实其中实际销售甲珠4310.5克，导致医保基金损失8.98万元，虚增甲珠18111克，导致医保基金损失22.79万元；

3.酉阳中和医院涉嫌重复出库西药药品导致医保基金损失14.4万元。

以上违法事实，主要证据如下：《酉阳土家族苗族自治县医疗保障局询问笔录（2023年5月18日）》《2020年以来中药饮片进、销、存抽查情况》《中和医院虚开药品医保基金支付情况》、《酉阳中和医院2020年以来虚开处方、虚增销售量骗取医保基金情况检查》《出库不实、重复报销使用西药药品情况检查》、《中药饮片出库不实、重复入库报销医保基金情况检查》《中药饮片采购情况检查》《酉阳中和医院进出库情况》《问题类-266甲株（穿山甲）统筹报销情况》等。

由于你单位上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项：“定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理”的规定和第四十条第一款第（三）项“定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”的规定，对你单位作出如下行政处罚：

一、责令你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉及的金额89800元（大写：捌万玖仟捌佰元整）退回医保基金账户；

二、责令你单位将通过虚增进销存方式骗取医疗保障基金涉及870200元（大写：捌拾柒万零贰佰元整）退回医疗保障基金，处4.1倍罚款3567820元（大写：叁佰伍拾陆万柒仟捌佰贰拾元整）；

三、暂停你单位涉及医疗保障基金使用的医药服务12个月。

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的医保基金缴到：

收款银行：重庆市农行酉阳县红旗桥支行                    

户名：酉阳土家族苗族自治县医疗保障局                            

账号：3184010104*******                                                         

当事人应于收到本决定书之日起十五日内前往我局基金科处理罚款事宜并缴纳罚款。  

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向酉阳土家族苗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向酉阳土家族苗族自治县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请酉阳土家族苗族自治县人民法院强制执行。

酉阳自治县医疗保障局

2023年6月13日