重庆市教师资格申请人员体检表
重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校： 申请资格种类
姓 名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 民族 |
| 贴 相 片 处 | ||||||||
籍 贯 |
| 婚否 |
| 身份证号码 | ||||||||||||
通讯地址 |
| 联系电话 |
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既往病史 （项目见说明） |
本人签名： | |||||||||||||||
(以上空白处由申请人如实填写) | ||||||||||||||||
五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正 度数 | 右 | 医师意见:
签名: | |||||||||
左 | 左 | 左 | ||||||||||||||
辨色力 |
| 其他 眼病 |
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听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 |
| 鼻及鼻窦 |
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面部 |
| 咽喉 |
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口腔唇腭 | 齿 |
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其他 |
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外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见:
签名: | |||||||||||
淋巴 |
| 脊柱 |
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四肢 |
| 关节 |
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皮肤 |
| 颈部 |
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其他 |
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内科 | 血压 |
| 医师意见:
签名: | |||||||||||||
营养状况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 | 肝 |
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脾 |
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其他 |
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妇科检查 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||
申请幼儿教师资格 加测 | 淋球菌 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||
梅毒螺旋体 | ||||||||||||||||
妇科 | 滴虫 | |||||||||||||||
念球菌 | ||||||||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名: | |||||||||||||||
心 电 图 | 医师签名: | |||||||||||||||
化验检查 （另附化验单） | 血常规、血生化、免疫检查 | 化验员签字： | ||||||||||||||
尿常规 | 化验员签字： | |||||||||||||||
体检结论 | 主检医生签名: 年月日 | |||||||||||||||
体检医院 意 见 | 体检医院盖章 年月日 | |||||||||||||||
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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